多发性和/或严重创伤患者院内凝血管理与液体替代治疗的系统评价与临床实践指南更新

本研究针对多发性和严重创伤患者的院内凝血管理(TIC)与液体替代治疗进行了系统性评价与指南更新。研究团队通过分析59项新研究，提出了19项更新建议，强调创伤性凝血病(TIC)的早期诊断与治疗，推荐使用粘弹性检测(VHA)指导治疗，并指出氨甲环酸(TXA)需针对性使用。该指南为临床实践提供了循证依据，有助于改善创伤患者的预后。

　　

创伤救治领域一直面临着严峻挑战，特别是多发性和严重创伤患者常伴发的创伤性凝血病(Trauma-Induced Coagulopathy, TIC)。这种复杂的病理生理过程涉及凝血、纤溶和炎症系统的多重紊乱，被称为"死亡三角"（凝血障碍、低体温和酸中毒），后来发展为包含低钙血症的"死亡钻石"。尽管过去十年对TIC的认识有了显著提高，但临床实践中仍存在诊断标准不统一、治疗时机把握不准等问题。更棘手的是，约20%患者会出现高纤溶状态，而其余患者可能表现为生理性纤溶或纤溶关闭，这使得氨甲环酸(TXA)的使用充满争议。

针对这些临床难题，来自德国多家医疗中心的研究团队在《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》发表了这项系统性评价与临床实践指南更新。研究团队通过严谨的方法学设计，旨在为临床医生提供基于最新证据的决策支持。研究纳入了59项新研究，涵盖血液制品(n=19)、凝血管理(n=14)、粘弹性检测(n=12)等多个关键领域，最终形成了12项修改建议和7项新增建议，所有建议均获得专家组的强共识。

研究方法上，团队采用了系统评价与Meta分析优先报告条目(PRISMA)标准，检索了MEDLINE和Embase数据库至2021年5月的文献。纳入标准包括随机对照试验(RCT)、前瞻性队列研究和比较性注册研究，重点关注患者相关的临床结局如死亡率和出血控制。使用NICE 2012清单评估偏倚风险，通过结构化共识会议形成推荐意见。

研究结果呈现了多方面的关键发现：

创伤性凝血病的诊断与管理
研究证实TIC是影响生存的独立临床实体，建议在复苏室早期进行诊断性凝血检测。与传统凝血试验(CCT)相比，粘弹性检测(VHA)如血栓弹力图(TEG)和旋转血栓弹力测定法(ROTEM)能更快获得结果（中位时间33分钟 vs 71分钟），在预测大量输血（敏感性84-86%）和死亡率方面表现更优。特别是EXTEM CA5≤40 mm和FIBTEM CA5≤9 mm等参数，能在5分钟内有效识别TIC。

液体复苏策略
研究支持在活动性出血患者中采用允许性低血压策略（平均动脉压MAP约65 mmHg），但合并创伤性脑损伤(GCS<9)或脊髓损伤的患者应维持较高MAP（约85 mmHg）。限制性液体复苏可显著降低死亡率（6.3% vs 16.3%）、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)（12.5% vs 27.5%）和多器官功能障碍综合征(MODS)（8.8% vs 22.5%）发生率。

血液制品应用
建议采用大量输血方案(MTP)，血浆：红细胞：血小板比例为4:4:1。研究显示该比例可降低24小时死亡率（5.8% vs 16.9%）和30天死亡率（9.5% vs 20.2%）。值得注意的是，A型血浆与AB型血浆相比未见明显劣势，为血源紧张时提供了替代选择。

药物干预
针对高纤溶患者，早期给予TXA（伤后3小时内）可降低死亡率（RR 0.68）。但强调需避免滥用，因非高纤溶患者使用可能增加血栓风险。对于危及生命的出血，推荐纤维蛋白原（初始剂量3-6 g或30-60 mg/kg）联合凝血酶原复合物浓缩物(PCC)，可减少抢救治疗需求（52% vs 4%）和大量输血（30% vs 12%）。

并发症预防
研究建议出血控制后24小时内启动血栓预防。早期药物预防（<72小时）可降低静脉血栓栓塞(VTE)风险（深静脉血栓OR 0.51，肺栓塞OR 0.48），且不增加死亡或手术干预风险。

这项研究的重要意义在于为多发性和严重创伤患者的凝血管理提供了全面、分层次的解决方案。特别值得关注的是，研究团队通过循证方法解决了临床争议问题，如VHA的优选地位、TXA的精准使用等。指南推荐既考虑了救治时效性，又兼顾了个体化治疗需求，如不同伤情（单纯创伤vs多发伤）和不同阶段（急性期vs亚急性期）的差异化策略。这些发现不仅优化了临床实践，也为未来研究指明了方向，特别是关于最佳纤维蛋白原水平和PCC安全性的进一步探索。该指南的实施有望提高创伤救治成功率，降低并发症发生率，最终改善患者预后。