胆泥/微结石性胰腺炎与胆石性胰腺炎的胰胆并发症率差异：一项多中心队列研究

本研究针对胆泥/微结石与胆石性胰腺炎（AP）复发风险差异这一临床争议问题，通过国际多中心回顾性队列分析（n=789），首次证实胆泥/微结石性AP的胰胆并发症率显著低于胆石性AP（32.1% vs 41.7%，p=0.01），为个体化治疗策略提供循证依据。

　　

研究背景与意义
胰腺炎作为常见的消化系统急症，其病因分类直接影响临床决策。传统观点将胆泥（sludge）、微结石（microlithiasis）与胆结石（gallstone）诱发的急性胰腺炎（AP）混为一谈，但三者病理特征存在显著差异：胆泥由胆固醇结晶和钙盐构成，微结石指直径<5mm的结石，而胆结石通常>5mm且伴随声影。更关键的是，胆泥和微结石具有自发溶解倾向，尤其在妊娠、全肠外营养等诱因消除后。然而，现行指南基于有限证据，仍建议对所有类型胆源性AP实施胆囊切除术（cholecystectomy），导致部分患者可能承受不必要的手术风险。

这一临床困境的核心在于缺乏高质量比较数据。既往研究多将胆泥/微结石AP归入"特发性胰腺炎"或胆石性AP队列，且诊断技术（如内镜超声EUS）应用率低。西班牙阿里坎特大学总医院等18个中心组成的RELPSTONE研究团队，首次系统比较了两种类型AP的自然病程差异，研究结果发表于《Digestive and Liver Disease》。

研究方法概要
研究纳入2018-2020年间789例首次胆源性AP住院患者（西班牙16中心+墨西哥2中心），通过影像学严格区分胆石性AP（n=515）与胆泥/微结石性AP（n=274）。主要终点为未行胆囊切除术期间的胰胆并发症发生率，采用Kaplan-Meier生存分析和多变量Cox回归模型评估风险因素。诊断依据修订版亚特兰大分类和东京指南，胆泥/微结石定义为≤5mm伴声影或高回声无影物质。

研究结果
3.1 人群特征
胆石性AP组年龄更轻（68.9 vs 71.9岁，p<0.001），但两组Charlson共病指数无差异。值得注意的是，胆泥/微结石组EUS检查率更高（17.15% vs 9.51%），反映其诊断难度。

3.2 胰腺炎指数发作结局
胆石性AP重症率显著更高（7.38% vs 2.56%，p=0.01），且入院48小时内胆红素（1.56 vs 1.01 mg/dL）和ALT（126 vs 70 U/L）水平更高（均p<0.001），提示更显著的胆道梗阻。但两组ERCP实施率无差异（9.71% vs 6.93%）。

3.3 胰胆并发症率
中位随访8.15个月显示：

• 胆泥/微结石组总并发症率更低（32.12% vs 41.75%，p=0.01）
• 24个月无并发症生存率更高（59% vs 46%，p=0.002）
• 复发AP仍是最常见并发症（20.07% vs 24.08%）
  多变量分析发现，胆石组年龄>54岁是保护因素（HR=0.54），而胆泥/微结石组中等共病负担（Charlson指数=2）增加风险（HR=2.07）。

讨论与启示
这项研究首次证实胆泥/微结石性AP与胆石性AP存在本质差异：前者并发症风险降低32%，且老年患者预后更好。这一发现挑战了现行指南"一刀切"的手术建议，尤其对高手术风险患者具有重要临床意义。

研究同时揭示三个关键机制：

1. 胆泥/微结石的自限性可能源于AP相关胆囊运动障碍的可逆性
2. 胆石组更早出现并发症（中位2.22月），提示需优先干预
3. 内镜治疗差异（荷兰研究显示对胆泥干预意愿仅10-90%）反映临床认知混乱

局限性包括回顾性设计和EUS使用不足（仅17.15%），未来需前瞻性验证胆泥/微结石AP的保守治疗可行性。作者建议开展RCT比较胆囊切除术与内镜括约肌切开术（ERCP+ES）联合熊去氧胆酸（UDCA）的疗效差异。

结论
RELPSTONE队列研究为胆源性AP的精细化分类管理奠定基础，证明胆泥/微结石性AP应被视为独立临床亚型。这一发现将推动指南修订，并为个体化治疗策略提供循证依据——对低危胆泥/微结石患者或可采取保守监测，而胆石性AP仍需积极手术干预。研究同时开创了AP病因学与自然史研究的新范式，为后续转化研究指明方向。