综述：放射治疗对乳腺小叶癌的机遇与挑战：利用放射敏感性的探索

这篇综述深入探讨了乳腺小叶癌（ILC）这一特殊亚型对放射治疗（XRT）的独特敏感性，揭示了其分子机制与临床治疗困境。文章系统分析了ILC的生物学特性（如E-cadherin缺失、ER+/HER2-表型）、DNA修复缺陷（如RAD51焦点形成延迟）与XRT疗效的关联，批判性评估了部分乳腺照射（PBI）和全乳放疗（WBI）的争议，呼吁针对ILC制定个体化放疗指南。

　　

乳腺小叶癌是一种生物学独特的乳腺癌亚型

乳腺小叶癌（ILC）占乳腺癌病例的15%，其独特的"单列浸润"生长模式与E-钙黏蛋白（CDH1）缺失显著区别于导管癌（IDC）。95%的ILC表现为雌激素受体阳性（ER⁺）和HER2阴性，且更具多灶性特征。尽管ILC通常具有低增殖等良好预后指标，但其隐匿的生长方式常导致诊断延迟，患者就诊时肿瘤体积和淋巴结转移率更高。值得注意的是，ILC表现出特殊的治疗抵抗模式：对化疗反应有限，且存在独特的抗雌激素治疗（如他莫昔芬）耐药机制，但临床数据意外揭示其对放射治疗（XRT）可能存在特殊敏感性。

放射治疗显著改善ILC患者预后

多项回顾性研究证实XRT对ILC的卓越疗效。SEER数据库分析显示，术后放疗（PMRT）使ILC患者5年总生存率从59.6%提升至74.7%，乳腺癌特异性生存率从80.9%增至84.7%。更引人注目的是，保乳手术（BCS）后放疗使ILC同侧复发率从53%骤降至10%，效果堪比乳房切除术。然而现实世界中仅60%符合条件的ILC患者接受PMRT，这种治疗不足现象与ILC较高的局部区域复发率（10年18% vs IDC的6%）形成鲜明对比。

部分乳腺照射治疗ILC的争议与进展

ILC多灶性生长特性曾被认为不适合部分乳腺照射（PBI）。早期Christie医院研究显示PBI后ILC的8年复发率高达34%，远高于WBI的8%。但现代精准放疗技术正在改变这一认知：2024年研究显示图像引导下的加速部分乳腺照射（APBI）使早期ILC的3年局部复发率仅3%。特别是术中放疗（IORT）和近距离放疗技术的应用，使ILC与IDC的5年同侧复发率差异消失（3.8% vs 4.4%）。不过，ILC特有的晚期复发倾向（10年复发率14%）仍提示需要更长期的随访数据。

ILC放疗指南的空白与挑战

现行ASCO/ASTRO指南因缺乏ILC特异性数据而简单将其归为PBI禁忌症。GEC-ESTRO标准将非小叶型作为APBI适用条件，但2021年研究质疑这种排除的合理性——在68例接受APBI的ILC患者中，现行风险标准未能预测复发。2024年Assisi共识指出，ILC组织学应作为PMRT的相对指征，但强调需通过前瞻性试验解决关键问题，包括ER状态对疗效的影响。

ILC放射敏感性的分子基础

实验室研究揭示了ILC独特的DNA修复缺陷：与IDC相比，ILC细胞中RAD51修复焦点形成显著延迟，提示同源重组（HR）修复功能障碍。这种"类BRCA"表型与ERα通过MDC1蛋白干扰DNA损伤应答的机制相关。值得注意的是，约50%转移性ILC出现NF1功能缺失，这可能进一步增强其对PARP抑制剂与XRT联合治疗的敏感性。这些发现为开发ILC特异性放疗增敏策略提供了分子靶点。

当前亟需开展ILC特异性临床试验，以明确最佳放疗方案。未来研究应聚焦三个方向：建立ILC放疗反应预测标志物（如ER/MDC1互作水平）、优化PBI患者选择标准、探索DNA修复靶向药物与XRT的联合治疗策略，从而为这一长期被忽视的乳腺癌亚型提供精准治疗方案。