静脉内广泛侵袭性间叶性软骨肉瘤：以深静脉血栓为临床表现的罕见病例与误诊警示

本文报道一例罕见广泛静脉内侵袭的骨外间叶性软骨肉瘤（Extraskeletal Mesenchymal Chondrosarcoma, EMCS），患者因左下肢肿胀初诊为深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT），抗凝治疗无效后经多模态影像与病理确诊。德黑兰大学医学中心团队通过增强CT发现病灶从股静脉延伸至下腔静脉肝内段，伴特征性钙化与坏死；活检显示双向分化模式（圆形/梭形细胞群+软骨岛），免疫组化Vimentin/CD99阳性而SMA/Desmin等阴性。研究强调对难治性"DVT"需警惕肉瘤可能，该病例因广泛血管浸润丧失手术机会，化疗后7个月死亡，凸显早期精准鉴别对改善侵袭性EMCS预后的关键意义。

　　

研究背景：当"血栓"暗藏致命杀机

在急诊科与血管外科，下肢肿胀伴疼痛的患者常被诊断为深静脉血栓（DVT），抗凝治疗是标准应对方案。然而，一种伪装成DVT的罕见恶性肿瘤——骨外间叶性软骨肉瘤（Extraskeletal Mesenchymal Chondrosarcoma, EMCS）——正成为临床诊断的隐秘陷阱。这种起源于原始软骨母细胞的肉瘤仅占软骨肉瘤的10%，好发于青年人，而原发于静脉内的病例全球报道不足10例。其危险在于：肿瘤在血管内蔓延时会完全模仿DVT症状，导致患者暴露于双重风险——既延误肿瘤治疗，又因无效抗凝增加出血并发症。

为揭开这类"伪装大师"的真面目，德黑兰医科大学附属Sina医院的Moradi教授团队在《Heliyon》发表了一项关键病例研究。他们追踪一名被误诊数月、抗凝无效的26岁女性，通过多学科协作揭示了静脉内EMCS的独特生物学行为与影像病理特征，为临床敲响鉴别诊断的警钟。

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破局利器：多模态精准诊断技术

研究人员采用阶梯式诊断策略：

1. 增强CT血管成像：发现左股静脉至下腔静脉肝内段的巨大分叶状肿块（12×8 cm），特征性呈现不均匀强化、坏死区及"细颗粒-粗大钙化"混合征象，并追踪肿瘤向肾静脉、腰静脉的侵袭路径

2. 超声引导活检：从腹股沟肿块取样，避免血管损伤

3. 组织病理与免疫组化：H&E染色显示双向分化结构（高密度小圆细胞/梭形细胞+软骨岛），IHC检测采用Ventana CC1抗原修复系统，关键指标包括：

   • 阳性标志物：Vimentin（间叶来源）、CD99（原始细胞）

   • 阴性排除组：SMA/Desmin（平滑肌肉瘤）、CD34/CD31（血管肉瘤）、CK（癌）、S-100（仅软骨区阳性）

   • 鉴别诊断：通过Myo-D1阴性排除横纹肌肉瘤

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颠覆性发现：静脉内的"珊瑚礁"式侵袭

影像学颠覆传统认知

CT三维重建揭示肿瘤在静脉系统的"珊瑚状"生长模式：从左侧股总静脉起源，向上侵袭髂静脉并蔓延至下腔静脉（延伸距离>30 cm），同时向双侧肾静脉、腰静脉丛及椎前静脉丛浸润。这种广泛血管内侵袭此前仅见于5例报道，但本病例的蔓延范围创下新纪录。

病理锁定"罪证"

组织学发现两大核心证据：

• 未分化细胞群：高度异型的小圆细胞呈血管外皮瘤样（Hemangiopericytoma-like）排列，核分裂活跃

• 软骨分化岛：成熟透明软骨被恶性细胞包绕，形成"岛屿效应"

免疫组化结果更具诊断特异性：Vimentin弥漫强阳性证实间叶来源，CD99膜阳性提示原始细胞特性，而S-100仅在软骨岛表达（图3）。这种"阴阳性组合"成为鉴别EMCS与其它小圆细胞肉瘤的金标准。

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治疗困境与启示：时间窗的悲剧

由于肿瘤已占据下腔静脉肝内段（累及肝静脉流出道），根治性手术需联合血管置换，但风险极高。团队启用尤文肉瘤方案（VDC/IE交替化疗）：

• VDC周期：长春新碱（Vincristine）2 mg/m² + 阿霉素（Doxorubicin）75 mg/m² + 环磷酰胺（Cyclophosphamide）1200 mg/m²

• IE周期：异环磷酰胺（Ifosfamide）1800 mg/m² + 依托泊苷（Etoposide）100 mg/m²

遗憾的是，患者仅完成3周期便因全身衰竭中止治疗，7个月后死亡。尸检发现肿瘤已转移至肺及骨骼（未在初诊CT显示），印证EMCS的高转移潜能。

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结论：改写DVT诊疗路径的四重警示

本研究通过详实的影像-病理证据链，确立静脉内EMCS的核心诊断标准：

1. 警惕"抗凝无效性DVT"：下肢肿胀合并腹股沟肿块需立即行增强CT

2. 识别影像标志：静脉内分叶状肿块+混合钙化+坏死区是区别于血栓的直接征象

3. 活检定位关键：超声引导下从实性区取样保障诊断率

4. 免疫组化组合：Vimentin⁺/CD99⁺/S-100^局部+联合肌源性标志物阴性可确诊

该案例促使临床修订DTP诊疗路径（Deep Vein Thrombosis-Pseudothrombosis）：对年轻患者难治性DVT，建议72小时抗凝无效即启动肿瘤筛查。随着NKX3.1等新标志物应用，未来有望通过液体活检实现早期鉴别，避免此类"时间窗悲剧"重演。