经导管二尖瓣置换术(TMVR)在不可手术患者中的长期真实世界疗效：一项聚焦筛选失败人群的4年随访研究

针对传统手术和TEER（经导管二尖瓣缘对缘修复）均不可行的二尖瓣反流(MR)患者，意大利圣拉斐尔科学研究所团队通过4年随访，首次系统比较了TMVR（经导管二尖瓣置换术）治疗组与筛选失败仅接受药物治疗(MT)组的结局。结果显示TMVR组4年心源性生存率达90.7%，显著优于MT组的42%（p=0.024），证实TMVR可为特定解剖条件患者提供持久获益，而筛选失败者预后急剧恶化，为临床决策提供重要依据。

　　

二尖瓣反流(MR)影响着全球数百万患者，尤其在65岁以上人群中患病率超6%。尽管指南推荐手术干预，但约半数患者因高龄、合并症或左心室功能不全被拒之门外。传统开胸手术的高风险与经导管缘对缘修复(TEER)的解剖限制，使得这部分"治疗无望"群体的临床管理成为心血管领域的重大挑战。近年来，经导管二尖瓣置换术(TMVR)的出现为这些患者带来曙光，但其长期疗效及筛选失败患者的命运仍属未知。

意大利米兰圣拉斐尔科学研究所(San Raffaele Scientific Institute)心脏外科团队联合荷兰马斯特里赫特大学心血管研究所(CARIM)，对2016-2023年间3400例二尖瓣疾病患者进行回顾性分析，最终纳入88例既不适合手术也无法行TEER的患者。通过多学科心脏团队评估，37例(45%)符合TMVR解剖标准（81%使用Tendyne系统，19%使用Tiara系统），51例因左心室流出道梗阻风险(60%)、瓣环尺寸不符(25%)等因素筛选失败。研究采用超声心动图结合CT三维重建严格评估，主要终点为4年生存率差异。

关键技术包括：1)基于心脏团队的多学科筛查流程；2)经胸/经食管超声心动图(TTE/TEE)定量评估MR严重度；3)CT血管造影(Angio-CT)重建计算neo-LVOT(新左室流出道)面积预测梗阻风险；4)经心尖入路植入技术。

主要结果

1. 基线特征：TMVR组合并更多心肌梗死史(AMI，p=0.023)、冠状动脉病变(p=0.001)及肾功能不全，而MT组房颤发生率更高(p=0.001)。术前53%为原发性MR，两组左室射血分数(LVEF)中位数均为45%，但TMVR组左室舒张末期容积(LVEDV)更大(195 vs 154 ml/cm³，p=0.025)。

2. 手术结果：TMVR组住院死亡率达19%，需ECMO支持8.1%，但术后即刻二尖瓣平均压差仅3 mmHg，84%患者无反流(MR=0)。

3. 长期随访：4年时TMVR组心源性生存率稳定在90.7%，显著优于MT组的42%(p=0.024)。TMVR组100%患者心功能(NYHA分级)改善，仅2例需因心衰再住院；而MT组无1例症状改善，且MR程度持续进展。

讨论与意义

该研究首次揭示TMVR筛选的高拒绝率(55%)主要源于解剖限制，特别是LVOTO风险。但成功植入者4年生存曲线呈现"平台效应"，证实TMVR可阻断MR导致的恶性循环。值得注意的是，MT组生存率在第4年骤降，凸显未经治疗的MR自然病程凶险。

技术层面，研究强调CT重建在预测LVOTO中的核心作用，并报道全球首例Tendyne瓣膜衰败后瓣中瓣手术案例。尽管TMVR住院死亡率仍较高(19%)，但作者Edoardo Zancanaro指出，随着器械迭代(如新一代Tendyne系统)和筛选标准优化，更多患者将获益。这些发现为2025版ESC瓣膜病指南更新提供了真实世界证据，同时警示临床需为TMVR筛选失败者探索替代方案。

研究局限性包括单中心设计和小样本量，但通过严格的心脏团队评估和95%随访完成率增强了可信度。未来需关注TMVR瓣膜耐久性及新型器械对解剖适应证的拓展，这项发表于《European Heart Journal - Imaging Methods and Practice》的研究为MR治疗格局演变奠定了重要基石。