综述：当代高危肺栓塞管理中的已知未知因素——指南告诉我们什么

【编辑推荐】本文系统梳理了AHA、ESC等五大权威指南对高危肺栓塞(PE)管理的分歧，指出尽管导管取栓等新技术不断涌现，但PE死亡率十年未降。重点探讨了PERT多学科团队模式的价值，以及当前指南在风险分层（低/中/高危）和抗凝/溶栓选择上的争议，为临床决策提供循证参考。

　　

【Key points】

肺栓塞(PE)作为心肌梗死和卒中后的第三大心血管死因，其死亡率在过去十年间停滞不前。当前指南对中高危患者的界定存在显著差异：AHA 2011指南推荐对大块型PE伴低出血风险者行系统性溶栓（2A类推荐，B级证据），而2019年ESC/ERS联合指南则强调抗凝联合导管定向溶栓(CDT)对中高危患者的优势。这种差异凸显了现有风险分层体系（低/中/高危三分类）的局限性。

【Methods】

研究团队检索了北美、欧洲主要学会的临床实践指南，涵盖胸科、重症医学、心血管等9个专科领域。最终纳入分析的5大指南来自AHA、ESC、ERS、ACCP和CHEST，采用横向对比法提取各指南在PE分类标准、影像学评估和介入指征等关键条款的异同点。

【Results】

• AHA指南主张对溶栓禁忌或无效的休克患者行导管/手术取栓（2A类，C级证据）

• ESC/ERS指南创新性提出"中高危"亚组，推荐抗凝联合CDT的阶梯疗法

• 所有指南均未明确循环崩溃患者的ECMO使用时机，且对右心功能评估指标（如NT-proBNP临界值）存在15-25%的判定差异

【Discussion】

PERT多学科协作模式虽被广泛采用，但缺乏标准化流程。值得注意的是，正在进行的FLARE、PEITHO-3等临床试验首次尝试用机器学习重构风险预测模型，其初步数据显示：传统血压指标可能低估了乳酸水平>4 mmol/L伴RV/LV比值>1.5患者的实际风险。

【Clinics care points】

1. 1.

   新型血栓抽吸装置（如FlowTriever）使介入治疗窗口期延长至14天

2. 2.

   指南更新滞后于临床实践，2024年将发布的PE-TRACT试验可能重塑治疗范式

3. 3.

   区域性转运中心应建立"PE警报"系统，优化黄金4小时救治链