六模式p53免疫组化判读在1293例外阴鳞癌中的应用：病理医师间一致性及p16状态下的模式分布研究

本文推荐妇科病理学领域的重要研究，通过八位病理医师对1293例外阴鳞状细胞癌（VSCC）的六模式p53判读系统进行验证，发现整体一致性达66.7%（六模式）和86.9%（野生型/突变型二分法）。研究证实p16状态可辅助p53判读（p16阴性组79.9%呈p53突变模式），支持该框架在HPV相关型（HPV-associated）和HPV独立型（HPV-independent）VSCC分子分型中的临床实用性，建议对疑难病例补充分子检测（TP53突变/HR-HPV检测）。

　　

研究背景与意义

外阴鳞状细胞癌（Vulvar Squamous Cell Carcinoma, VSCC）占外阴癌的90%以上，第五版WHO女性生殖系统肿瘤分类根据病因学/分子病理特征将其分为人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus, HPV）相关型与HPV独立型。HPV相关型以p16蛋白弥漫性强阳性（block positivity）为特征，而HPV独立型常伴随TP53基因突变导致的p53表达异常。TP53突变具有重要预后意义，支持基于p53状态对HPV独立型VSCC进行进一步亚分类。

近年来p53判读存在较大异质性，多数研究仅报告阳性肿瘤细胞百分比而未考虑染色分布模式。新近研究提出基于基底细胞层染色比例强度、副基底层延伸程度及核/质定位的六模式分类系统，包括两种野生型模式（散在型、中层上皮型）和四种突变型模式（基底过表达、副基底/弥漫过表达、完全缺失、细胞质型）。该分类系统与TP53状态具有良好相关性，但既往研究多基于小样本或偏向HPV独立型病例，且缺乏关于病理医师间判读一致性的系统评估。

材料与方法

研究纳入1990-2017年间丹麦13家病理科室诊断的1293例VSCC，其中p16阴性832例，p16阳性461例。所有病例均进行全切片p53免疫组化染色（单克隆抗体DO-7），p16检测采用CINtec p16组织学检测试剂盒。八位妇科病理医师在可参考对应p16切片和HE切片的条件下独立评估p53染色，每例由两位医师盲法判读。分歧病例由第三位医师（LGL或LB）复核，若仍无法达成共识则由两位资深医师共同裁定。

p53模式判定采用Tessier-Cloutier等提出的六分类系统：野生型包含（基底/副基底细胞异质性核染色）和（中层上皮细胞强染色伴基底细胞 sparing）；突变型包含（≥80%基底细胞连续强核染色）、（基底强染色伴副基底延伸）、（内对照阳性前提下肿瘤细胞完全缺失染色）及（弥漫性胞质染色±核染色）。为区分基底过表达与副基底/弥漫过表达，研究设定>10%肿瘤区域出现副基底过表达时归类为后者。

统计分析采用kappa评估医师间一致性：≤0.20为轻微，0.21-0.40为一般，0.41-0.60为中等，0.61-0.80为高度，>0.80为几乎完全一致。分析涵盖六模式全分类、合并基底/副基底过表达的五分类及野生型/突变型二分法，并按p16状态分层评估。

研究结果

判读一致性分析

六模式全分类总体一致率为66.7%（862/1293），合并基底/副基底过表达后提升至73.8%，野生型/突变型二分法达86.9%。p16阴性组六模式一致率为68.8%（572/832），二分法82.6%；p16阳性组分别为62.9%（290/461）和94.6%。医师配对kappa值在六模式分类中为0.44-0.73（中等至高度一致），二分法分类中为0.60-0.88（高度至几乎完全一致）。

分歧主要集中于：p16阴性组中基底过表达与副基底/弥漫过表达的区分困难，以及散在型与突变型的判别；p16阳性组中散在型与中层上皮型的鉴别挑战。散在型是最常被指派模式（667例），但其医师间一致率仅52.8%。中层上皮型（43/200）、基底过表达（46/189）和细胞质型（12/40）的一致率均≤30%，而副基底/弥漫过表达和缺失型分别达62.0%和74.1%。

模式分布特征

经共识复核后，p16阴性病例中79.9%（665/832）呈现p53突变模式：副基底/弥漫过表达365例、基底过表达124例、缺失型145例、细胞质型26例；20.1%为野生型（166例散在型，1例中层上皮型）。p16阳性病例中93.1%为野生型（散在型58.4%，中层上皮型34.7%），6.9%为突变型（副基底/弥漫过表达20例，缺失型7例）。

特殊病例分析

研究发现若干特殊模式组合：1例p16阴性伴中层上皮型p53表达病例经检测为高危HPV DNA阳性；20例p16阳性伴p53副基底/弥漫过表达中8例检出高危HPV DNA；7例p16阳性伴p53缺失显示"null-like"模式（孤立肿瘤细胞簇弱阳性）。这些ambiguous profiles提示需结合HPV原位杂交（ISH）和TP53测序进行精准分类。

讨论与结论

本研究证实六模式p53分类系统在大型VSCC队列中具有临床稳健性，医师间一致性较高且多数分歧不影响最终肿瘤分类。p16状态可辅助p53判读（p16阴性组近80%呈突变模式，p16阳性组超90%为野生型），但部分病例因p53异质性或p16/p53组合模糊仍需分子检测验证。

模式判读难点集中于：强散在型与中层上皮型/过表达的区分、弱散在型与缺失型的鉴别、基底与副基底过表达的界限判定。组织异质性和固定差异可能影响染色质量，建议评估足够大肿瘤区域（全切片优于组织芯片TMA）。

基于Yang等提出的VSCC分类框架，p16阳性且p53呈中层上皮型/散在型/null-like模式（伴HPV检测阳性）应归类为HPV相关型；p16阴性且p53突变模式为HPV独立突变型；p16阴性且p53散在型为HPV独立野生型。不同p53突变模式可能对应特定TP53突变类型，但目前未见明确预后差异证据。

研究优势包括全球最大VSCC队列、中心化实验流程、全切片评估及多医师共识机制。局限性在于标本年限跨度大（最长34年）、p16与p53非同步检测、缺乏TP53测序验证。建议未来研究整合分子分型以完善分类标准。

总结

六模式p53分类系统为VSCC分子分型提供可靠工具，医师间高度一致性支持其临床推广应用。针对p16/p53表达模式特殊的疑难病例，应结合HPV DNA检测和TP53测序实现精准分类，推动VSCC个体化诊疗策略发展。