回顾：非典的爆发历程

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Ricky Y.K. Man博士  香港大学药理学系

[生物通讯]SARS即非典型肺炎已成为一个全球性问题，目前已有23个国家发现SARS。香港作为SARS爆发较早的地区之一，目前已有病例1458宗，累计死亡105人。Ricky Y.K. Man博士是香港大学药理学系教授、玛丽女王医院微生物学部的前主任，退休后担任医院顾问。他亲自参与了SARS疫情的追踪和治疗，下面是他对香港以及其它地区SARS事件的回顾和对未来可能出现问题的展望。

第一个SARS病例

香港大学曾参与1997年香港H5N1禽流感的研究，并做出自己的贡献。随后，他们又加入WHO、中国和香港的流感监督合作计划。2003年2月发现两名香港人H5N1检测呈阳性后，港大的研究小组高度警觉起来。得知2003年2月初广州爆发非典型肺炎的消息后，港大的几名科学家来到广州调查H5N1流感与报道的非典型肺炎之间是否存在什么联系。

调查结果为所有非典型肺炎病例都与H5N1无关（也许有一两个例外）。大多数非典型肺炎病人未患流感。回顾非典型肺炎事件，首个病人出现于2002年11月的广东省佛山市，其它几个小城镇在随后的2002年12月和2003年1月也出现非典型肺炎病例。我的同事透露，中国科学家对此进行了调查并象广东省政府做了汇报。我们的同事认为这些报告相当全面，报告提到应该尽快隔离病人，医护人员和病人的家人被传染的风险极大。报告还提到该病的可能病原体。但此时距离中国春节的到来只有一周时间，人员的大量流动显然给病毒以更多的可乘之机。春节第一天，广州出现一名非典型肺炎病人，他的出现很快使更多人在使这座拥挤城市的这个拥挤的医院中被感染。

此时的香港人已注意到电视上关于广州爆发非典型肺炎、人们抢购板蓝根和口罩的报道。但当时广州非典型肺炎的传播已得到控制。直到广州中山大学的一名教授来到香港参加婚礼，非典型肺炎登陆香港。现在证实，将非典型肺炎带到新加坡、越南和加拿大的源头病人都是被这名教授传染的。

认识SARS

世界卫生组织（WHO）的科学家Carlo Urbani博士是第一个向世界发出SARS警报的人。他参与了越南源头病人的治疗。病人是一名美籍华人，他因在香港时与那名广州教授住在同一酒店而被传染。它最初在河内接受住院治疗，后飞回香港接受进一步治疗，最后在香港治疗无效死亡。但返回香港之前，他已将SARS传染给包括Urbani博士在内的多名医护人员。Urbani博士发现了这种神秘非典的典型病征，将其命名为严重急性呼吸综合症也就是SARS，并迅速报告给世界卫生组织。不幸的是，Urbani博士后来也因感染SARS在泰国逝世。

SARS病毒的鉴别与基因测序

现在已经明确引起SARS的病原体是一个冠状病毒变种，是香港大学的微生物研究小组最先识别出来的。4月16日，WHO宣布冠状病毒符合郭霍氏原则（是微生物学和传染病学的主要原则之一，被学术界公认为确证一种微生物是否是一已知传染病病原的主要依据）的所有四条标准。香港研究小组首先报道，他们检查的所有SARS病例中都含有这种冠状病毒，这个结果随后也得到其它国家研究人员的证实。港大的研究小组还分离出该病毒，进行培养。后两条郭霍氏原则是由荷兰鹿特丹Erasmus医学中心的Albert Osterhaus博士证实的。他们用香港大学提供的这种冠状病毒样品感染短尾猿，结果短尾猿出现了类似SARS的症状，随后又从这些短尾猿中分离出该种病毒。

4月14日，加拿大的研究小组首先报道了这种冠状病毒的基因组序列。随后美国疾病控制及预防中心（CDC)、港大研究小组和中国军事科学院微生物所也宣布完成了对冠状病毒的基因组测序。测序结果大致相同：这种冠状病毒是一种单链RNA病毒，约有29,700个碱基。序列分析证实这实际上是一种不同于以往所有已知冠状病毒的新种病毒。有了全基因组序列图在手，研究人员就可以研制出更好、更准确的诊断方法。4月15日，德国Bernhard Nocht研究中心和ARTUS公司研制出世界上首个非典型性肺炎病原体的检测试剂盒。该试剂盒利用RT-PCR反应来对这种新型的冠状病毒基因组的一段80bp的区段进行扩增并定量检测，在两个小时内出结果。冠状病毒基因组的破译还将为SARS疫苗的研制普通道路。

SARS的传播

早期信息表明这种病毒是通过飞沫传播的。许多医护人员由于与SARS病人近距离接触而被传染这一事实支持了这个观点。不过也有一些病例是航空班机上一名SARS病人只传染1到2名与其距离较近的旅客而其他旅客没有感染－－尽管班机上的空气是循环流通的。洗手和戴口罩可以有效预防或减少感染机会。

但SARS飞沫传染的理论受到挑战：3月，香港淘大花园一栋33层的居民楼有大批居民两三天内被感染。这表明病毒也可能是通过空气传播的，这进一步加深了公众的恐惧和世界卫生组织的忧虑。居民楼中其他居民为躲避SARS而纷纷搬走，使形势进一步恶化。此时，已有更多的人被感染，SARS已传播到无数毗邻的大楼。到4月15日止，淘大花园的感染人数已达321例。

现在，调查表明病毒是通过污水系统传播的。有两个关键因素。首先，淘大花园每座楼宇都有八条直立式污水管， 收集所有楼层同号数单元的污水。这条污水管连接水厕、洗手盆、浴缸和浴室的地台排水口。上述卫生装置都各设有U 形聚水器，防止污水管的臭味和昆虫进入厕所。聚水器内须有足够贮水，方可发挥其隔气作用。其次，是一名33岁男子，他在深圳居住，并经常到淘大花园探访其弟。该名病人患有慢性肾衰竭病，一直在威尔斯亲王医院接受治疗。3月14日，他呈现SARS症状。在3月14日和19日间，他曾到淘大花园E座一个由其弟拥有的公寓，期间因肚泻而使用该公寓的厕所。其后，他的弟弟、弟妇和两名在威尔斯亲王医院照料他的护士证实感染SARS。后来的调查发现，当浴室的抽气扇启动后，空气会从污水管经地台排水口倒流进入浴室。气流可能把存於污水管内的带病毒液滴散发至浴室内，而浴室的抽气扇亦可能把这些液滴排放至分隔相邻公寓的天井， 最后带病毒的滴液通过窗户进入其他公寓。现在我们知道无需近距离接触也可能传播病毒。这种模式的传播与流感等一些能够通过空气远距离传播的病毒相比，还不算是空气传播。

一个好消息是还没有证据证明冠状病毒是通过空气传播的。然而，现在我们知道病毒在粪便中含量丰富。还有数据显示，淘大花园60％的SARS病人出现腹泻，而早先只有5－1％的病人有腹泻症状。这是否意味着冠状病毒已发生突变？有没有可能不同的传播路线会导致不同的临床症状？

最新进展

一个恼人的事实是一些相对年轻的人群（50岁以下，一些甚至在40岁以下）也死于SARS。早先，大多数死亡病例都发生于老年人群（60岁以上）或者患有慢性病的人群。当前疗法－－三(氮)唑核苷萡高剂量类固醇－－的有效性受到质疑。还有其它问题就是病毒是否可能发生突变，致使毒性增强。这个可能性得到越来越多的SARS病人出现腹泻症状这一事实的支持。不过，大多数病人对港大微生物学家们提出的治疗方法都有反应。早先对冠状病毒易感性的体外检测表明，病毒对高剂量三(氮)唑核苷有反应，但对大多数抗生素都没有反应。因此，静脉注射高浓度三(氮)唑核苷仍是给药的首选模式，因为口服无法达到必需的高浓度。目前还没有更好的替代疗法。

由于三(氮)唑核苷可能影响胎儿的发育，因此不能用于怀孕SARS病人。香港现在已有3例SARS病人需要在分娩前进行治疗。其中一名妇女几周后死亡，另两名仍在与病魔做斗争。早产的婴儿都幸存下来，但根据目前的健康状况还不能出院。

还有一个有趣的发现就是SARS在儿童中的病程发展。迄今已有儿童感染，但症状一般较轻，没有死亡。SARS儿童启动的免疫应答的活跃程度较低可能是他们肺部损伤较小的原因。而免疫应答更为活跃的成年SARS病人肺部以及其它器官损伤较重，可以解释为什么治疗需要高剂量的类固醇。这可能是一个很好的导向，因为我们能够根据细胞因子和趋化因子的产生调节免疫系统。

就非典型肺炎而言，存在一种并发症。我们的同事提到在SARS明确之前，香港有60到70个肺炎病例对通常的抗生素治疗无反应。这些病例被称为非典型肺炎，致死率高达40-50%。确定SARS时，我们需要将其与传统的“非典型肺炎”区分对待，采取不同的临床护理方法。

现在，SARS的病原体已被识别并测序，灵敏度较高的诊断方法已经问世，已经证实病毒通过飞沫传播，并存在于粪便中。这些进展非常鼓舞人心。目前面临的主要困难包括新病例仍然接二连三的出现，没有减少迹象，还未找到有效的治疗方法。一些未经证实的报道声称病毒可存活24小时，而不是通常的3小时。一些科学家怀疑病毒已发生突变。（生物通综合编译）