医改的前世今生

　　　这不是结束，但绝对算个重大的节点。  



　　11月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）征求意见期业已完毕，中国社会科学院医改课题组赶在征求意见期结束之前，向决策层递交了一份名为《本轮医改若干重大问题的政策建议》的“奏折”。  



　　作为“奏折”的执笔人之一，从上世纪90年代就一直关注医疗改革的余晖说，他正等待“医改方案的最终面目”。  



　　等待始于十多年前。  



　　医改元年：从营利到公益  



　　1997年，在每个中国人眼里，因为香港回归而变得十分特殊和隆重。  



　　不过，对于一直关注中国医疗卫生体制的余晖来说，这一年，还是医改元年。  



　　此前的1996年底，中国召开了新中国成立后的全国第一次卫生工作大会，强调卫生事业要把社会效益放在首位；强调优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平等。  



　　这次大会对医疗服务社会效益的强调，正是对上世纪80年代的医疗卫生体制改革方向的一次逆转。  



　　上世纪80年代中期，改革开放刚刚开始，百废待兴，国家尚无足够财力投入到卫生事业建设中，当时的医疗机构不得不选择“给政策不给钱，按经济规律办事”的路子。  



　　彼时，余晖正在读书。“按照当时中国的财力，医院能维持下去就不错了，政府除了勉强维持公费医疗和劳保医疗外，针对全社会的公益性医疗服务在当时就是奢谈，政府没有能力考虑。”  



　　不过，十多年之后，这种把医疗卫生服务当成一般经济品的做法，让普通百姓饱尝“因病致贫、因病返贫”的痛苦，伴随的问题还包括：医疗卫生资源配置不合理，农村合作医疗解体，公费医疗和劳保医疗筹资不足，政府卫生投入比重持续下降。  



　　这次大会的成果最终在1997年细化成了一纸公文。1月15日，国务院发布了当年的第3个红头文件，即《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（以下简称《关于卫生改革与发展的决定》），白纸黑字确定了我国卫生事业是实行一定福利政策的社会公益事业。  



　　事实上，这份文件中确定的卫生事业的公益化方向已然延续至今。“即便是通俗的被分为政府派和市场派的医疗改革的不同派别，都认同医疗卫生事业的社会公益化方向。”余晖说。  



　　十年后的2007年两会上，当时的卫生部部长高强也强调：“1997年的医改方向是完全正确的。”高说，其后的改革只是在此基础上，基于不同路径的选择。  



　　不过，尽管方向正确，中国医改仍然举步维艰，以至于至今仍悬案未解。  



　　医改基本框架的搭就  



　　《关于卫生改革与发展的决定》初步建立了“城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进”的“三医联动”的改革框架。  



　　而全民医疗保险也在1998年以一种倒逼的方式催生。1998年，伴随着国有企业的改革，大量工人下岗，解决下岗职工的生活保障问题，成为国企改革不得不面对的问题之一。  



　　在这之前的医疗卫生服务方面，城镇职工享受公费医疗和劳动保障医疗，其筹资渠道主要来源于企业与国家。不过，在大量企业破产后，一直与企业挂钩的上述两种医疗方式无法延续，在此情况下，城镇职工基本医疗保险呼之欲出。  



　　“它是国企改革的派生物。”余晖说。  



　　而关于推广城镇职工医疗保险的内容，最终由一份名为《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的文件所确定。这份由国务院1998年底颁布的文件明确指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度。  



　　与上述两种医疗保险制度不同的是，城镇基本医疗保险与企业脱钩而走向社会化，简言之，后者的能否偿付与职工所在企业的运行状况没有直接关系。  



　　不过，全面的医疗卫生体制改革框架的搭就，还要等到2000年，当年2月，包括卫生部在内的八个部委，联合下发了名为《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的文件。  



　　值得一提的是，这份文件提出了至今仍在坚持的医疗改革的基本路径，比如政事分开、医药分家、管办分离、加大社区医疗机构建设等内容。  



　　当年7月，时任国务院副总理的李岚清在一次工作会议上说，要同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革，用低价优质的医疗服务，满足群众基本医疗服务需要。  



　　“这一次，医疗改革开始全面推进，医保、医疗机构和医药‘三医联动’。之前，配套机制跟不上，医改不可能成功。”  



　　在余晖看来，从1997年到2000年，中国医疗卫生体制改革的框架基本搭建完毕，“我们此后的医疗改革，在大政方针和基本原则方面，都是延续而不是转折。”



　　2005年后的全民医改  



　　2003年，那场不愿被国人回忆的惨白色的非典疫情，给当时的中国医疗卫生体制一记猛锤。  



　　一位名叫戴维·墨菲的美国人在《远东经济评论》上撰文称，“非典让中国政府认识到，改革国家医疗卫生体系迫在眉睫。”  



　　这位美国人的观点并不孤独。其实，就在非典疫情爆发前不久，李岚清副总理就曾表示，中国正在建立新型农村合作医疗制度。中国也已然认识到，在广大的农村地区，医疗卫生服务缺位的情况已非常严重。  



　　随后而来的非典证实了中国政府官员的担忧，被忽视了20多年的国家医疗卫生体系，在国民遭受疫情突袭的关键时刻几乎难以应对。  



　　非典期间代替张文康担任卫生部部长的“铁娘子”吴仪，当时向世界卫生组织官员表示，进一步健全国家医疗卫生体系是中国的当务之急。  



　　最新一波的医改分水岭通常被认为是2005年。  



　　从2005年开始的新一波医疗改革，增加的新内容是覆盖全民的医疗保险，在2003年农村居民的新农合之后，2007年在全国300多个城市开始推行城镇居民医疗保险试点，一个覆盖全民的医保网络开始构建。  



　　2005年，掀起医疗改革大震荡的是国务院发展研究中心，《中国青年报》报道称，国研中心的研究报告得出了一个惊人的结论：中国医改不成功。  



　　随后，最终增至16个部委的医改协调小组成立。来自中外的八个非官方医改小组陆续接受政府委托，建立了八套医疗改革方案。在征求意见稿出台后，社科院的建议稿也交到了相关部委。  



　　这些医改的非官方参与者被简单地划分为市场派和政府派，而最先树立旗帜的还是卫生部。  



　　2005年5月，时任卫生部副部长马晓华强调“医改应该政府主导”，随后，卫生部下属的一份报纸又撰文称，“市场化非医改方向”。此后，医疗体制改革的政府派和市场派的争论一直未消停。  



　　在余晖看来，简单的划分“政府派”和“市场派”并不十分科学。他的理由是，“虽然我们被称为市场派，其实我们也强调政府加强对医药行业的监管和增加对城市居民、新农合以及医疗救助的投入，发挥公立医疗保险的作用，通过付费机制的完善更有效地购买各种医疗机构的服务。”  



　　不过，余晖觉得，最为珍贵的是，“大家有机会对医改畅所欲言”。就是这一波的医疗改革，被余晖认为具有“准公共政策过程的性质”。  



　　“前几次医改，话语权掌握在政府手里，这一次是广开言路。”  



　　最广泛的言路渠道在10月14日开通，涉及每个国人利益的医改征求意见稿公布，“每个人都可以提意见”。截至意见征求期间结束，共有35260条意见摆放在了相关部委的办公桌上。  



　　“我们就等尘埃落定吧，现在最重要的就是医改方案由谁来评估，按什么标准来评估。”他的预测是，最终的医改方案可能最晚会在明年两会前出台。