从新型冠状病毒肺炎NCP谈国自然课题创新性| 临床表现篇

　　

2020年注定是不平凡的一年，全国人民万众一心，抗击新冠肺炎。我们认识的不少医生朋友都奋战在抗击疫情的一线，向疫情而行，望平安归来。

我们不在疫情一线的人，能在家办公的，尽量在家办公；必须外出的，做好个人防护，戴口罩，勤洗手。大的说，为国家抗击疫情做贡献；小的说，为家人和自己负责。

2016年写了一篇文章“国自然基金中的创新性到底指啥”，文章分析的是临床基础研究在什么地方可以有创新点？偏重于理论探讨，年前本来计划再跟进一篇文章，分享实际如何操作来寻找创新点。新型冠状病毒肺炎NCP的发生，引起了全球科学家的关注。

季博不是流感病毒的专家，但今天还是尝试从NCP的角度来聊聊国自然课题的创新点如何寻找，或许有不合适或错误的地方，望您不吝赐教，共同探讨，或许我们可以探讨出好的idea！

也许我们的探讨不一定来得及抗击NCP疫情，但如果对以后有所启示，也是有价值的。华山医院张文宏主任说，“新的流感病毒，我们知道它一定会来，但只是我们不知道它什么时候到来”。

临床相关研究，不管是纯临床研究还是临床基础研究，我们的目标还是解决临床问题。临床问题就两个，“诊”和“疗”。因此，我们在做课题设计创新点寻找中，一定要关注创新点与诊疗问题的紧密结合。

国自然指南上写着优先资助临床基础研究，很多国自然专家直接说国自然不支持应用研究。但，我们一定要明确，国自然课题、临床基础研究，其核心目标是寻找解决临床问题的新的诊疗靶点，以期为临床问题的解决提供新的靶点和诊疗方案。

我们还是从临床基础研究的五大部分进行探讨。请出宝图。

一、临床表现

我们结合“国自然基金中的创新性到底指啥”文章的内容来进行分析。

讲座中这里是描述疾病的发病率、致死率、临床治疗方式及效果。

1. 发病率和致死率，流行病学研究

NCP属于新的感染人类的病毒，新发的一种疾病，其发病率、致死率、传播路径等，在以前都是空白，每个研究工作点都是创新，特别是NCP感染性强、有一定的致死率的情况下，更是受到世界同行的关注。因此，从2019年12月到2020年1月，短短一个多月NCP这一部分的相关工作已经有很多高分杂志文章发表，包括NEJM、JAMA等。

从公开的信息中我们梳理一下。

a. 发现

最先预警NCP的医生是湖北省中西医结合医院呼吸与重症医学科主任张继先，在2019年12月26-27日接诊了4个病人，症状和肺部表现一致。27日她把这四个人的情况向院领导进行了汇报，院方立即上报给武汉市江汉区疾控中心。28日29日又接诊了3位同样的病人，一共7个。其中4个来自华南海鲜市场。

提示：古人说病从口入，大型公共卫生事件，要么从口入，要么从鼻入。从口入，预防措施可行性高些，比如某些肝炎的流行，注意饮食卫生就可以。而从鼻入，就比较难些，每个人都需要呼吸。因此，关于肺的疾病，带有聚集性类型相似的发病，都需要特别关注。

b. 新型肺炎确认

据武汉病毒所官网信息显示，2019年12月30日，在疫情爆发初期，武汉病毒所已经启动新型冠状病毒的样本收集和标准化入库工作。1月2日，该所确定了新型冠状病毒（NCP）全基因组序列，并于1月5日成功分离到了病毒毒株。

根据张文宏主任的介绍，世界上已知流感病毒其科室都可以检测，如果是新的病毒，再通过NGS进行全序列测定。

提示1：对于感染科，除备一套已知流感病毒的检测试剂盒外，还需有NGS的技术储备，可以自己建，也可以合作。不过，NGS出来的病毒序列拼接比对，还是需要一定经验的。

提示2：从临床一线发现新的致病病毒，就是创新。这个工作第一目标是进行快速诊断，有了病毒序列，设计QPCR诊断引物，提供给临床进行诊断。第二目标是与已知病毒进行比对，寻找可能的药物，这一点我们后面再讨论。第三目标是发表文章，提醒国际同行及寻求帮助。

c. 病毒属性鉴定

武汉病毒所石正丽团队通过获得的NCP病毒全基因组序列进行了比对分析，NCP与已知的SARS病毒同源性为79.5%，通过其7个保守复制酶结构域比对分析，NCP与SARS氨基酸序列相同度为94.6%，从而把NCP归属为冠状病毒。

石正丽团队一直在寻找SARS的原始宿主，发现SARS来自蝙蝠的冠状病毒。因此也把NCP进行了分析，发现NCP与蝙蝠冠状病毒RaTG13同源性达到96.2%，在进化树上最接近，从而判断NCP起源于蝙蝠。这个工作非常重要，数据发表在nature上。

有了这些，科研人员就清楚NCP的来源，其与已知病毒有什么异同，这些异同可以服务于NCP的诊断与治疗。（石正丽团队根据NCP基因组中最可变的spike基因受体结合域进行了QPCR诊断引物的设计，同时也指出RdRp和E基因也可能用于QPCR诊断引物的设计。对于治疗方面的指导，我们后面聊）

另外，石正丽团队也成功从病人身上分离和培养了活病毒（采用的是Vero和Huh7细胞），建立了体外培养体系。很重要的工作，有了这个体系，才可能进行体外药物的筛选和测试，是基础。这个工作中还发现NCP感染人是通过人ACE2基因，与SARS和MERS病毒一样（这两个病毒也是冠状病毒）。

提示：基础研究很重要，这几年经常听到猪流感、禽流感，石正丽团队专注研究SARS的起源，找到了原始宿主蝙蝠，一直在研究蝙蝠的冠状病毒。这次的NCP疫情出现，一拿到病毒的NGS序列就定位到冠状病毒，原始宿主也是蝙蝠。快速提供临床对这个新疾病的认识，为诊断和治疗抢到了很重要的时间。能够做到如此快速，原因在于前面做了大量基础性的工作。建议有条件的老师，把已知流感病毒的原始宿主都去找找，把这些原始病毒全基因组拿到，分析其关键的复制酶、包膜蛋白，甚至把可能的抑制剂也找找，做好准备。

d. 传播路径

“钟神”出马，从临床一线情况判断第一个提出NCP可以“人传人”。北京专家以亲身经历提出，可通过眼睛感染。

传染病传播一般主要两个路径，口和鼻。人与外界接触，有一层坚固的皮肤，皮肤角质层很牢固。像梅毒、艾滋，基本上是皮肤上有小伤口，病毒进入了血液。

口腔及消化道，因为有酶及胃酸的存在，大部分病菌和病毒活不了，但只要有一个细胞和病毒活下来并进入血液循环，逃过免疫系统，那就可能发病。由于大家天天都得吃饭和喝水，通过口传播的概率也是非常大。因此，在钟神提出会“人传人”后，有研究人员进行探讨，发现可以通过粪口传播。

鼻，人每时每刻都要呼吸，感染的概率就更大了。因此肺部的传染病是最严重的。2019年的鼠疫疫情，如果是腺鼠疫，传播方式要么是有小伤口接触到鼠疫菌，要么是通过口吃进体内，防控措施多：不接触鼠疫动物，东西煮熟吃，勤洗手；如果是肺鼠疫，那么就会通过飞沫传播跑到肺里面。但大家也不要担心，肺部有大量的天然免疫细胞，在保护我们。戴口罩、勤洗手，多运动提升自身健康，即使有小量病毒到了肺里，通过我们自身的免疫清除掉，我们也不会发病。并不是有病毒进入我们体内，我们就一定会发病。需要看我们自身的免疫系统怎样。平时做肿瘤研究的时候，在裸鼠（T细胞缺陷）体内接种肿瘤细胞，需要一定的量才能长肿瘤。是因为裸鼠还存在B细胞和天然免疫细胞。古人讲，人发病是正邪失衡，邪超过正发病。

提示：新的传染病出现，确定传播路径，采取对应的防控措施。

2. 临床治疗方式及效果

这部分是观察临床一线的治疗情况进行总结，给后续治疗提供指导。很有意义的工作。很多研究的临床问题提出也是在这个过程中。根据临床数据，发现还有病人不能治疗，那么如何开展研究解决，就是课题的来源。

我们在做课题设计时，一定要多看领域内的文章，结合自己的临床实践，找到好的临床问题点。

NCP治疗，目前是对症治疗，针对性的药物，刚刚开始进行临床研究，关于针对性的药物，我们到第四部分再聊。因为现有是对症治疗，因此把中医放到了一线。有几个一线的中医朋友返回消息，有重症病人用中药后，症状明显好转。2月10日习大大在疫情防控的会议中进行了五方面部署，第二条“要全力做好救治工作中“明确提出“坚持中西医结合”。

流行性感冒简称流感，其实不是感冒。每年流感都会死人，存在致死率。常规流感，很多人通过休息也可以痊愈（大概两周）。猜测原因是，病毒感染，天然免疫发动，但炎症范围可控，时间延长，获得性免疫启动，一起把病毒干掉了。因此，身体健康很重要。重症原因是，炎症范围不可控，因此重症治疗需要激素控制免疫。当年SARS，就是用了大量激素。

从轻症到重症，理论上来说取决于自身的因素。根据中南医院发表在JAMA上138例病人统计情况，目前NCP病人，需要ICU护理的中位年龄为66岁。明显老年人居多。

提示1：新发现的疾病类型，临床上什么情况，进行总结分析，是创新。您如果有数据，统计分析总结，中南医院JAMA是138例，您增加病例，另外看看是否有其他的临床指标相关，对临床诊疗有意义的。

提示2：对于病毒针对性治疗，我们后面再聊，对症治疗，看看中药是什么机理？是否可以与瑞得西韦的III期临床一起做？拿临床数据。目前还未看到中药的文章，可能一线中医都在忙着救人。

提示3：肺炎肺炎，是发生了炎症。十年前讨论课题，有个老师做干细胞治疗红斑狼疮，不理解，其答复是，干细胞可以调控免疫的平衡。对于NCP导致的肺炎，特别是重症，除现有抑制免疫的治疗方案及中药外，是否可以考虑用干细胞试试？国家对干细胞治疗持支持态度，很多三甲医院也建立了干细胞治疗研究与转化中心，政策和技术上都可行。

提示4：NCP感染人的靶点是ACE2，这个是血管紧张素的转化酶，与高血压相关。那么，有高血压和无高血压人群，NCP发病率有区别吗？病人中合并高血压的已经有统计及报道，这里的工作是暴露人群中的区别。可以把疑似人群有无高血压做个统计，作为暴露人群数据基础。

3. 新临床表现

“国自然基金中的创新性到底指啥”文章中的案例是抑郁症与免疫，以前认为抑郁症是脑部的疾病，没有跟免疫拉上关系，类风湿关节炎病人给予炎症抑制药物时发现，有些人的抑郁症会改善，进一步研究发现脑部炎症参与抑郁症。这个部分的意思是，参与疾病的新症状发现。

前面说NCP感染人的靶点为ACE2，因为肺部高表达ACE2，因此这个病毒会感染肺。肠道也表达ACE2，病毒也可以感染，因此有病人出现腹泻。

ACE2还在哪里有表达呢？

2月8日，有篇文章提交到了Medrxiv，题目为《Caution on Kidney Dysfunctions of 2019-nCoV Patients》。文中检测发现ACE2在人体肾中高表达，比肺部高。在59例NCP病人中统计发现，63%出现蛋白尿，CT显示100%的患者（做了27例）肾脏影像学异常。从而提出，“感染确诊患者入院第一天起，应尽早采用肾脏功能保护措施，尤其是连续性肾脏替代治疗CRRT，有望为降低危重病人死亡率提供有效措施”。这是很好的研究工作。

提示1：疾病发生，是否有新的症状参与？这里跟第二部分器官组织和第三部分细胞结合起来，后面详细讨论。

提示2：中山医院钟鸣教授从一线发回信息，“NCP病人有的早期发病并不是非常凶险，但是后期突然会一个加速，病人很快进入一种多器官功能衰竭的状态，会是一种炎症的风暴。”这里的多器官功能衰竭，是病毒直接感染造成？还是肺部感染导致的炎症风暴造成？是个研究点，上面这边文章倾向于认为肾脏可能是直接病毒感染。

以上提示中的内容，都是可以做的工作。

临床基础研究课题五大部分，今天是聊了第一部分-临床表现，后面继续第二部分器官组织，第三部分细胞，第四部分基因，第五部分机制。后面的四部分跟国自然联系更紧密。

 

未完待续，欢迎大家继续关注后续内容！

 

【参考文献】

1. Zhou P, Yang X L, Wang X G, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin[J]. Nature, 2020: 1-4.

2. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China[J]. JAMA, 2020.

 

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