印度COVID-19激增的数据也许能澄清其死亡“悖论”

【字体: 时间:2021年05月02日 来源:sciencemag

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  死亡率模式可能会发生变化。这一次,该病毒似乎更频繁地在年轻人中引发严重疾病,并打击富裕人群。拉克西米纳拉扬说:“第一次受到冲击的是贫民窟,而这一次,似乎是孟买的富裕地区。”斯瓦米纳坦指出

  

                 

印度农村马哈拉施特拉邦的一组研究人员走访各个家庭,跟踪COVID-19的传播情况。

拉贾森古普塔            


科学普利策中心(Pulitzer Center)支持的新冠肺炎疫情报告。

印度,VADU——4月初,在印度浦那东北方向大约1小时车程的一个小乡村医院里,一队工人在一辆SUV上装载了冷却器、注射器、小瓶、温度计和电子药片。他们开了20分钟的车,来到了卡兰迪村(Karandi)。他们花了1个多小时在一个家庭三代同堂的一组房子里采集血液样本。之后,该团队将对血液进行筛选,以寻找过去曾感染过COVID-19的抗体。

吉里什·戴玛(Girish Dayma)帮助监督了这个由浦那爱德华国王纪念医院(KEM)的一个卫星运行的研究项目。她说,该小组迄今为止的调查显示,多达40%的村民具有导致COVID-19的SARS-CoV-2病毒的抗体。“当我们开始这种血清监测时,人们认为农村地区没有受到太大的影响,”Dayma说。“这些数据非常重要,可以让决策者相信我们需要对农村地区进行干预。”

像KEM这样的研究对于追踪印度的大流行以及确定可怕的死亡人数是否如一些研究人员所认为的那样,实际上低于预期的感染率也至关重要。好的数据是稀缺的。昨天,数百名印度研究人员签署了一份呼吁,要求政府公布已经掌握的信息,并收集更多信息。他们写道:“虽然新的大流行可能具有不可预测的特征,但我们无法充分管理感染的传播,在很大程度上是因为没有及时系统地收集和发布流行病学数据。”

当前COVID-19疫情激增,先是席卷马哈拉施特拉邦,现在蔓延至印度其他地区,让那些认为印度已经战胜了这种疾病的人感到谦卑。2月初,随着每天的病例数降至1万例以下,限制措施被取消,政治领导人举行了大规模集会,在许多拥挤的场所戴口罩成了罕见的景象。一些研究人员甚至认为,由于在几个地方有近一半的人有抗体表明曾经感染过,印度可能正在接近群体免疫。

但是三月底开始的灾难性的激增揭穿了这个谎言,KEM团队访问卡兰迪的当天,仅受灾严重的浦那就有1万例病例。几周后,印度在一天内感染了35万例,创造了新的世界纪录。到那时,许多医院已经人满为患。

在目前病例激增的情况下,究竟有多少人被感染,以及最具争议的是有多少人死亡,争论一直在继续。官方数据显示,与其他国家相比,印度的COVID-19病例数量相对较少。“自去年以来,我们一直在努力寻找印度低死亡人数的解释,”呼吁的签名者、基督教医学院的微生物学家加甘迪普·康(Gagandeep Kang)说。“当我们甚至无法按年龄、性别和地点报告死亡情况时,我们如何构建假设或设计研究?”

多伦多大学的流行病学家Prabhat Jha说:“‘印度悖论’确实令人费解。”原因有很多,从严重低估的死亡人数,到人口影响,环境因素,比如印度气候与维生素D的关系,以及该国素食者的高比例。但现在,由于医院难以为新冠肺炎患者提供足够的氧气,火葬场没有足够的木材来焚烧死者,以及媒体报道故意瞒报死亡人数以使当前的洪水看起来不那么可怕,这个看似矛盾的现象可能正在消失。

在印度的第一波疫情中,从2020年6月到11月,每天的病例从未超过10万例。医院努力为医护人员提供个人防护设备——浦那的KEM重症监护室曾一度依靠雨衣而不是合适的长袍——但很少有重症患者。

一个表面上的矛盾

尽管印度已有数百万人患病,但研究人员仍难以解释为什么该国的死亡率低于其他国家。

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即使在第一波疫情,也很难确定感染和死亡的规模。世界卫生组织首席科学家、印度人Soumya Swaminathan说:“我们依赖于对阳性病例的报告,这显然留下了很大的差距,因为很大比例的人没有症状,而且很多人无法获得检测。”至于死亡率,她指出只有20%的死亡证明列出了原因。

早在2020年4月,“印度悖论”的概念就出现了,卫生部长多次指出印度的低死亡率,但这在很大程度上仍是猜测。其中一项令人信服的研究考察了印度人口最多的12个城市——包括新德里、孟买、浦那、加尔各答和金奈——发现了印度的第一次浪潮有些不同。这项研究由杰哈领导,研究了从今年6月到2020年底寻求COVID-19检测的近45万人的数据。研究发现,随着时间的推移,血清阳性率从17.8%跃升至41.4%。考虑到这些城市2019冠状病毒病死亡人数少报30%(全球平均水平),该团队计算出每10万人中约有41人死于2019冠状病毒病,他们于3月24日在medRxiv预印版中报告了这一情况。根据美国疾病控制与预防中心(U.S. Centers for Disease Control and Prevention)的数据,这一比例还不到美国2020年每10万人中有91人死亡的一半。

然而,其他研究表明,爆发的人口统计数据可以解释这种异常现象。一项深入研究调查了印度南部两个邦——安得拉邦和泰米尔纳德邦——去年春夏报告的COVID-19病例和死亡病例,这两个邦的人口约占印度人口的10%。研究人员在2020年11月6日的《科学》杂志上报道说,老年人——死亡风险最大的群体——在印度的感染病例中相对较少。

原因之一是印度的人口偏年轻。在最近的2011年人口普查年,45%的人口年龄在19岁或以下,只有4%的人口年龄在65岁或以上。(在2010年的美国人口普查中,18岁以下的占24%,65岁以上的占13%。)研究人员认为,老年人的感染率异常低,可能是因为在印度活到老年的人往往更富有,而且更能保持社会距离。由于这两个因素,研究中只有17.9%的死者年龄在75岁或以上,而美国这一年龄段的死亡人数为58.1%。

该论文的第一作者Ramanan Laxminarayan指出,这并不意味着COVID-19在印度的致命性会降低。Ramanan Laxminarayan是经济学家和流行病学家,他在华盛顿特区和新德里建立了疾病动力学、经济与政策中心(Center for Disease Dynamics, Economics & Policy)。他的研究报告称,随着年龄的增长,COVID-19死亡率稳步攀升,85岁及以上人群的死亡率最高为16.6%,这并不令人意外。他说:“如果在一个死亡率极低的年龄组中有65%的人口,那么很明显,你会看到总体病死率极低。”他称所谓的“印度悖论”是“无稽之谈”。

Laxminarayan说,其他因素也有助于解释印度看似较低的死亡率。他说,在第一波疫情中,感染在城市贫困人口中传播的比例过高,其中许多人从事体力劳动,即使在封锁期间也不得不外出工作。与富裕的城市居民和农村居民相比,城市穷人更年轻,肥胖程度更低——这些特征与患严重COVID-19的可能性更低有关。他说:“城市富人实际上基本上没有感染这种疾病。”

研究人员写道,研究小组工作的州有可靠的死亡数字,因为他们“为应对流感大流行开始了严格的疾病监测和接触追踪”。但是在这个国家的其他地方,Laxminarayan怀疑死亡人数比报道的要多得多。他提到了1月27日发表在《柳叶刀全球健康》(Lancet Global Health)上的印度医学研究委员会(Indian Council of Medical of Research)的一项研究,该研究在印度36个邦和联邦领地中的21个州的1.5万多个家庭中寻找了近2.9万名10岁以上人群的血液抗体。该研究在7.1%的人身上发现了抗体,这意味着到2020年8月中旬研究完成数据收集时,印度有近7500万例病例。当时,官方统计的病例为270万,大约是这个数字的三十分之一。因此,认为死亡人数少报了四到五倍真的不合理吗?”他问道。


         

4月初,病例激增刚刚开始让专门为covid -19治疗的重症监护室挤满,比如印度浦那的爱德华国王纪念医院(King Edward Memorial Hospital)的这个病房。

拉贾森古普塔            


有几个因素可能导致印度的死亡率降低。杰哈说,一个是家庭结构。和卡兰迪的家庭一样,三代同堂在这个国家的大部分地区是一种常态。印度的老年人口相对较少,这意味着流动性更强的年轻人最有可能将病毒带入家庭,而且由于COVID-19在年轻人中通常不那么严重,他们的病毒水平较低。Jha指出,报告显示,印度70%到90%的感染者没有出现症状。因此,老年人倾向于接触低剂量的病毒,他们的免疫系统可能更容易控制病毒。“一些研究现在确实表示,如果你的病毒载量相当低,那么你生病和死亡的机会也会更低。”

一些科学家认为,基因也可能起到一定作用。科学与工业研究委员会(Council of Scientific & Industrial Research)基因组学和整合生物学研究所(Institute of Genomics and Integrative Biology)的负责人阿努拉格·阿格拉瓦尔(Anurag Agrawal)是一个为印度SARS-CoV-2测序的联盟的主要参与者。他说,可能有基因方面的解释,但它们与印度的环境紧密相关。他说,居住在美国或英国的印度人与那些有着不同基因背景的人一样患有严重的COVID-19。他的团队有自己的“非常有争议”的理论,该理论尚未发表,因为主要作者感染了COVID-19。研究发现,吸烟者的COVID-19住院率较低,尽管有些人对此不以为然。阿格拉瓦尔指出,这种疾病的高死亡率往往发生在空气质量最好的国家。他的研究小组认为,吸烟者和许多生活在恶劣空气污染中的印度人可能过度表达了一种酶的变异,CY1P1A1,这种酶可以“解毒”肺部,并通过之前描述的一种现象“异生物代谢”摧毁病毒。

Jha和其他人对此持怀疑态度。“在我们的分析中,颗粒物和冠状病毒感染病例或死亡几乎没有关联,”Jha说。

在当前的激增期间,死亡率模式可能会发生变化。这一次,该病毒似乎更频繁地在年轻人中引发严重疾病,并打击富裕人群。拉克西米纳拉扬说:“第一次受到冲击的是贫民窟,而这一次,似乎是孟买的富裕地区。”斯瓦米纳坦指出,不像印度的第一波,当时医院从来没有人满为患,“人们不必要地死亡,因为卫生系统无法应对。”

但是杰哈说,这些趋势并没有消除矛盾。马哈拉施特拉邦最近的数据显示,确诊病例的死亡率并没有发生很大变化——死亡人数灾难性地激增,但总体病例数量也在增加。“我认为,感染人数多但死亡人数相对较少的印度悖论很可能在这一波浪潮中继续存在。”

只有更多更好的数据才能解决印度是否正受益于一个“悖论”,如果是的话,这个悖论是否会成立。在新德里的阿格拉瓦尔说,印度现在处于观望状态。他说:“这些天这里简直太疯狂了。”他预测,如果其他国家的模式在印度发挥作用,这股浪潮将在5月中旬开始减弱。“在那之前,我们需要坚持下去。”

       

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