放射性碘治疗增加了患新癌症的风险，年轻人的风险更大

放射性碘治疗增加了新癌症的风险，年龄越小风险越大放射性碘治疗增加了风险。。。

　　

权衡治疗方式的优劣是临床实践中一个永恒的话题，特别是在这个精准医疗和个性化治疗的时代。 

近10年来，随着对该病认识的加深，对于一些恶性程度较低的甲状腺癌，如分化型甲状腺癌(DTC)，其治疗理念由以往的侵袭性转变为温和性，不仅包括手术切除。它还包括放射性碘疗法(RAI)，以适应人群的变化。 

目前，对于分化型甲状腺癌伴单灶性微癌(直径≤10 mm)[2]的患者，不需要放射性碘治疗已成为共识。

对于其他低风险分化型甲状腺癌患者，最新临床研究显示，未接受RAI的患者长期预后并不比接受RAI[3]的患者差。对于这些患者，RAI不仅不能改善预后，而且可能带来额外的血液肿瘤如白血病[4]的风险。

然而，RAI对实性第二原发恶性肿瘤(SPM)风险的影响仍不确定。 

最近，来自美国国家癌症研究所的Cari M. Kitahara教授的团队使用SEER数据库评估了45岁之前接受RAI治疗的分化型甲状腺癌患者固体SPM的风险。 

研究结果表明，RAI治疗与固体SPM风险增加23%相关，年龄越年轻，未来固体SPM风险越大。相关研究成果发表在Journal of Clinical Oncology (JCO)[6]。 

自20世纪40年代以来，RAI因其较高的组织特异性，已成为甲状腺癌的主要治疗手段之一，改善了甲状腺癌[7]患者的预后。 

与传统放疗相比，患者对RAI的耐受性较好，但从长期来看，许多患者仍存在唾液腺功能障碍、结膜炎、不育症[8]等并发症，而放射暴露后的继发恶性肿瘤的风险尤其值得关注，尤其是年轻患者。

因此，探讨年轻分化甲状腺癌人群中RAI对继发恶性肿瘤的风险，将有助于平衡RAI治疗的利益和风险。

Cari M. Kitahara教授的团队将美国45岁前诊断为分化型甲状腺癌(乳头状癌或滤泡癌)的患者从1975年至2017年纳入SEER数据库，并在诊断时排除了远处转移的病例，评估分化型甲状腺癌患者5年后发生固体甲状腺素瘤的风险。

共有36311例非转移性分化型甲状腺癌的年轻患者被纳入研究，其中81%为女性，45%接受了RAI治疗。男性患者使用RAI的比例(50%)高于女性患者(44%)，超过一半(55%)的15岁以下患者接受了RAI治疗。

总体而言，1975-2009年间，RAI的使用率从9%上升到55%，然后逐渐下降，2017年下降到39%。肿瘤<1 cm和≥1 cm患者的RAI使用趋势相同。 

研究人员主要分析了分化型甲状腺癌患者(27,050例可分析数据)5年后发生固体甲状腺素m的风险。结果:在随访期间(中位随访时间15.6年)，1524人患有真正的SPM, RAI治疗与固体SPM风险增加相关(RR=1.23, 95%CI: 1.11-1.37)。 

在分化型甲状腺癌确诊20年后，固体性甲状腺颗粒的累计发病率为5.6% (95% CI, 5.0-6.0)和5.0% (95% CI, 95% CI: 4.6-5.4)。

这种差异随着随访时间的增加而增加，在确诊分化型甲状腺癌后30年，经raid治疗的患者和RAI-na?ve患者固体SPM的累积发生率分别为12.5% (95% CI, 11.3-13.8)和10.2% (95% CI, 9.5-11.0)。 

在高辐射暴露(≥0.5 Gy)的器官中，涎腺癌(RR=2.15, 95%CI: 0.91-5.08)、胃癌(RR=1.61, 95%CI: 0.70-3.69)和肾癌(RR=1.34)与RAI治疗相关的SPM风险较高。

 相对低辐射暴露(<0.5 Gy)的器官，子宫癌(RR=1.55, 95%CI: 0.99-1.40)、乳腺癌(RR=1.18, 95%CI: 0.99-1.40)、肺癌(RR=1.18, 95%CI: 0.99-1.40)、1.42,95%CI: 1.03-2.32)的风险较高。

除膀胱癌、宫颈癌和肝癌外，其他固体SPMs的rr均大于1。 

与老年患者相比，年轻患者固体SPM的RR较高(P=0.07)。25岁前患者的RR为1.60 (95% CI为1.07-2.40)，35-45岁患者的RR为1.16 (95% CI为1.02-1.33)。

分化型甲状腺癌诊断后，随着随访时间的延长，实性甲状腺颗粒的RR增加(P=0.07)。 

Cari M. Kitahara教授的团队还分析了RAI治疗对分化型甲状腺癌患者血液肿瘤风险的影响。

分化型甲状腺癌确诊2年后，随访期间有146例患者诊断为血液学SPM(中位随访时间13年)。 

RAI治疗增加了白血病的发生风险(RR=1.92, 95%CI: 1.04 ~ 3.56)，尤其是非淋巴细胞白血病(RR=2.17, 95%CI: 1.03 ~ 4.55)。RAI治疗并不增加霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤的风险。

 虽然本研究有一定的局限性，例如没有考虑到RAI治疗与吸烟、肥胖等癌症危险因素的相互作用，也没有考虑到45岁以上的分化型甲状腺癌患者，但仍然表明RAI治疗会带来更好的结果。与固体甲状腺素m相关的高风险，特别是在年龄<25岁的分化型甲状腺癌患者中。

 本研究结果对于医生权衡是否对分化型甲状腺癌患者给予RAI治疗有重要参考价值。

在正确识别哪些患者最有可能从RAI治疗中受益的基础上，还需要考虑该治疗是否会给患者带来不良影响，综合分析和医疗决策，这才是真正的精准医疗和个性化治疗。

考虑到之前《新英格兰医学杂志》的结果，RAI治疗并不能改善低危分化型甲状腺癌患者的预后，再加上RAI会增加SPM患者的风险。

答案已经接近，RAI治疗将逐渐不再是低危分化型甲状腺癌患者的主要治疗手段，其适应症将进一步得到严格控制。

引用:

1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M et al: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer : The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016, 26(1):1-133.

2. Verburg FA, Flux G, Giovanella L, van Nostrand D, Muylle K, Luster M: Differentiated thyroid cancer patients potentially benefitting from postoperative Mol I-131 therapy: a review of the literature of the past decade. Eur J Nucl Med Imaging 2020, 47(1):78-83.

3. Leboulleux S, Bournaud C, Chougnet CN, Zerdoud S, Al Ghuzlan A, Catargi B, Do Cao C, Kelly A, Barge ML, Lacroix L et al: Thyroidectomy without Radioiodine in Patients with Low-Risk Thyroid Cancer. N Engl J Med 2022, 386(10):923-932.

4. Molenaar RJ, Sidana S, Radivoyevitch T, Advani AS, Gerds AT, Carraway HE, Angelini D, Kalaycio M, Nazha A, Adelstein DJ et al: Risk of Hematologic Malignancies After Radioiodine Treatment of Well-Differentiated Thyroid Cancer. J Clin Oncol 2018, 36(18):1831-1839.

5. Yu CY, Saeed O, Goldberg AS, Farooq S, Fazelzad R, Goldstein DP, Tsang RW, Brierley JD, Ezzat S, Thabane L et al: A Systematic Review and Meta-Analysis of Subsequent Malignant Neoplasm Risk After Radioactive Iodine Treatment of Thyroid Cancer. Thyroid 2018, 28(12):1662-1673.

6. Pasqual E, Schonfeld S, Morton LM, Villoing D, Lee C, Berrington de Gonzalez A, Kitahara CM: Association Between Radioactive Iodine Treatment for Pediatric and Young Adulthood Differentiated Thyroid Cancer and Risk of Second Primary Malignancies. J Clin Oncol 2022: JCO2101841.

7. Lim H, Devesa SS, Sosa JA, Check D, Kitahara CM: Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013. JAMA 2017, 317(13):1338-1348.

8. Piek MW, Postma EL, van Leeuwaarde R, de Boer JP, Bos AME, Lok C, Stokkel M, Filipe MD, van der Ploeg IMC: The Effect of Radioactive Iodine Therapy on Ovarian Function and Fertility in Female Thyroid Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid 2021, 31(4):658-668.