结肠癌筛查比以前认为的更有效

通过对现有数据的重新评估，研究人员发现，这种方法比人们普遍认为的更有价值。

　　

麻省理工学院(MIT)一位经济学家与人合著的一项研究重新审视了五项试验的数据，结果显示，结肠癌筛查降低癌症发病率的效果远远超过了之前对随机试验的分析结果。

在一项试验中，大约有1%的参与者在试验后的十年里患上了结肠癌。这项基于六个国家试验数据的新发现表明，筛查可将这一比率降低约0.5%。这是此前估计影响的两倍;早期的研究表明，筛选效应约为0.25个百分点。

麻省理工学院(MIT)计量经济学家乔希?安格里斯特(Josh Angrist)表示:“实际接受筛选的影响约为0.5个百分点，是之前发表的研究结果的两倍，这些研究的重点是被邀请参加筛选的影响。”他补充说，与基线相比，这种效应的巨大程度增强了结直肠癌(CRC)筛查的可能性。

安格里斯特说，这些发现很重要，因为许多试验对象提供了通过结肠镜或乙状结肠镜进行筛查的机会，他们决定不进行筛查。先前的研究未能正确地解释这种“不遵守”预期治疗。

安格里斯特说:“不依从在随机临床试验中很普遍，特别是那些提供相对不愉快的干预措施，如CRC筛查。”“免费的结肠镜检查并不总是受到热情的欢迎。”

这给试验分析带来了一个问题，因为虽然在随机筛选试验中，筛选的机会是随机分配的，但筛选的决定可能远非随机。

这篇题为“工具变量方法在实用的癌症筛查试验中调和意向-筛选效应”的论文周五发表在《美国国家科学院院刊》上。作者是麻省理工学院福特经济学教授安格里斯特和布朗大学经济学教授彼得·赫尔博士。

接受检查，而不仅仅是被邀请去检查

癌症筛查的有效性是一个活跃的研究文献的焦点。似乎接受癌症筛查总是很重要的，但许多复杂的因素，包括假阳性和随之而来的过度治疗的可能性，促使人们对此类手术的收益和成本进行研究。

安格里斯特和赫尔的研究检查了五项主要的随机临床试验的数据，这些试验是为了筛查结直肠癌。其中四个筛查使用乙状结肠镜检查(部分结肠镜检查)，而一个提供全结肠镜检查。所有的试验都是随机的，随机选择一个治疗组进行筛查，另一个对照组主要进行筛查。

然而，在每次试验中，治疗组中实际接受筛查的参与者人数差异很大，从42%到87%不等，远低于有机会接受筛查的人数。

“在许多临床试验中，可能有相当多的人没有按计划治疗，”安格里斯特说。“在癌症筛查试验中，这尤其成问题。”

早期的研究侧重于基于随机分配的筛查机会的比较，没有对实际接受筛查的人数进行适当调整。这项新分析的核心是调整筛查意图效应，以有效衡量对实际接受筛查的人的影响。

这种调整使用了一种被称为“工具变量”的计量经济学方法——经济学家称之为“IV”——在这种情况下，它捕捉到了筛查对被筛查者的影响。

安格里斯特说:“癌症筛查试验，由于其对治疗方案的严格遵守，确实是静脉注射的理想方案。”

新的分析还解决了早期研究中的一个关键难题:不同试验结果的可变性。安格里斯特和赫尔发现，五项试验的IV估计值非常一致，在接受筛查的人群中，癌症发病率下降了0.5个百分点，这是相当一致的。

“在五个不同的试验和一堆亚组中，结果确实落在一条线上，尽管ITS的效果在试验中有很大的不同，”安格里斯特说，他指的是对筛查效果的估计。“一旦你做了依从性调整，它们就集中在0.5%左右。”

使用工具箱

安格里斯特是一位资深的计量经济学家，他致力于升级社会科学家用来估计因果效应的工具，这些工具涉及的领域包括教育、劳动经济学、医疗保健等。一些生物统计学家也采用了他的方法。

“但这还不够，”安格里斯特说。“Peter Hull和我开始展示IV在这个重要领域产生新发现的力量。”

安格里斯特与加州大学伯克利分校的戴维·卡德(David Card)和斯坦福大学的吉多·因本斯(Guido Imbens)共同获得了2021年诺贝尔经济学奖，以表彰他们对计量经济学工具的研究。安格里斯特的诺贝尔获奖描述了他与Imbens在静脉注射方面的理论工作，该工作首次表明静脉注射方法捕捉到了所谓的“局部平均治疗效果”。在CRC筛查试验的背景下，这只是筛查对被筛查者的平均影响。

安格里斯特和赫尔在论文的最后呼吁将静脉注射分析作为临床研究的常规部分。

“如果你想鼓励一个不情愿做结肠镜检查的病人，你不应该告诉他们被邀请去做检查的影响，你应该告诉他们实际接受检查的影响，”安格里斯特说。“这是一个更大的数字。”