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本文聚焦抑郁症与糖尿病的双向关系，深入探讨二者在遗传、生活方式、病理生理等方面的联系，如共享风险因素、相互影响病情进展等。同时阐述了药物和非药物治疗策略，为综合治疗提供依据，助力提升患者健康水平。
引言
糖尿病和抑郁症是全球范围内日益流行的健康问题，分别影响着 10.5% 和 5% 的世界人口。抑郁症以对日常活动失去兴趣、疲劳、情绪低落和认知症状为特征，会损害日常功能。糖尿病是一种多因素代谢疾病，其特点是由于胰岛素缺乏或胰岛素抵抗（IR）导致的高血糖。IR 是 2 型糖尿病（T2DM）的标志，在不同组织有不同表现形式。
这两种疾病常常同时出现，尽管已有多种假设，但它们相互影响的潜在原因仍未完全阐明。二者共病归因于多种因素，包括慢性病管理的心理影响、潜在的遗传易感性以及共同的病理生理异常，如 HPA 轴失调和炎症状态。此外，它们还共享社会人口学和生活方式风险因素，如年龄、性别、不良饮食、缺乏运动等。随着时间推移，由于生活方式和社会经济因素，这两种疾病的患病率呈上升趋势，且共病会增加住院、心血管疾病和死亡风险。因此，有必要对这两种疾病的关联进行深入探讨。
抑郁症与糖尿病的双向关系
糖尿病显著增加患抑郁症状的风险，这受到自我管理要求高、对长期并发症的恐惧以及持续血糖异常带来的生理压力等因素影响。相反，抑郁症会破坏糖尿病有效管理所需的自我护理行为，如规律服药、合理饮食和坚持运动。这种相互影响不仅使治疗复杂化，还加剧了两种疾病的负担，导致更差的健康结果。
影响糖尿病和抑郁症的生活方式因素
抑郁症常导致食欲和饮食行为改变，患者可能更渴望高热量、高糖食物，导致热量摄入过多和体重增加，进而加剧 IR，促进内脏脂肪积累，增加 T2DM 风险。而且，糖尿病合并抑郁症患者的抑郁症状往往更严重和慢性，进一步影响饮食和代谢健康。
抑郁症患者常缺乏运动，这会导致体重增加、肥胖和 IR。运动能增强胰岛素敏感性、促进肌肉对葡萄糖的摄取并减少炎症标志物，缺乏运动则会加剧代谢功能障碍，增加患糖尿病风险。同时，抑郁症的慢性特征会导致长期缺乏运动，进一步恶化代谢状况。
抑郁症患者中物质滥用（包括酒精和烟草使用）较为普遍，这显著增加了 T2DM 及其并发症的发生风险。过量饮酒会减少胰岛素介导的葡萄糖摄取并损害胰岛 β 细胞，吸烟则与炎症、氧化应激和内皮功能障碍有关，均会导致 IR 和 T2DM。物质滥用和抑郁症相互作用，形成恶性循环，加重代谢问题。
抑郁症患者常见睡眠障碍，这会影响葡萄糖代谢、食欲和体重，增加糖尿病风险。睡眠不足会损害胰岛素分泌和葡萄糖耐量，而睡眠时间过长（常见于非典型抑郁症）会改变昼夜节律，降低胰岛素敏感性，影响血糖控制。此外，糖尿病患者血糖控制不佳会进一步恶化睡眠质量，形成不良循环。
共享遗传风险因素
除了共享环境风险因素外，MDD 和 T2DM 之间存在共享遗传成分。二者具有遗传性且高度多基因，基于双胞胎研究的遗传度估计在 39 - 72% 之间。全基因组和局部遗传相关性分析表明，二者在整个基因组和特定基因组区域存在正相关，提示共享病因和遗传影响。通过孟德尔随机化研究发现，MDD 对 T2DM 有因果效应，但 T2DM 对 MDD 的因果关系尚不明确。多基因风险评分（PRSs）研究进一步探讨了二者的遗传关系，但不同研究结果存在差异，这可能与样本大小、种族背景和年龄组不同有关。
下丘脑 - 垂体 - 肾上腺（HPA）轴和皮质醇失调
HPA 轴失调是连接抑郁症和 T2DM 的重要途径。慢性高血糖状态会增强 HPA 轴活性，严重高血糖事件更易导致抑郁障碍。慢性应激（常与抑郁症相关）会导致 HPA 轴持续激活，使皮质醇水平升高，进而增加肝糖异生、损害胰岛素功能、提高游离脂肪酸水平，最终导致 IR 和 T2DM。此外，升高的皮质醇水平会损害海马体的神经发生，而海马体与抑郁症和 T2DM 均相关。
促炎状态
皮质醇通常维持免疫稳态，但出现皮质醇抵抗时，会导致慢性低度炎症，约 27% 的抑郁症患者存在这种情况。炎症状态下，白细胞介素（IL） - 1、IL - 6、IL - 8、干扰素 - γ（IFN - γ）和肿瘤坏死因子 - α（TNF - α）等细胞因子水平升高。抑郁症还会增加上皮屏障功能障碍标志物，如 zonulin，导致肠道通透性增加和脂多糖（LPS）水平升高，LPS 会激活炎症小体复合物，抑制 GLUT4转位，进一步加重 IR。此外，促炎细胞因子还会通过多种机制导致 IR，促进糖皮质激素抵抗和 HPA 轴亢进，在抑郁症中，炎症表型与非典型症状相关，形成炎症循环。
微生物群和肠 - 脑轴
IR、肠道微生物群和情绪调节之间存在联系。微生物群稳态的破坏会增加代谢疾病风险，肠道微生物群衍生的代谢物，如短链脂肪酸（SCFAs）、色氨酸代谢物和免疫刺激剂，可能是这一过程的介质。肠道微生物群失衡（dysbiosis）会破坏免疫、代谢和神经系统之间的平衡，导致 IR 和代谢综合征，进而影响糖尿病和心理健康。
抑郁症和代谢综合征：恶性循环
抑郁症与代谢综合征密切相关，代谢综合征包括腹部肥胖、血脂异常、高血压和 T2DM。抑郁症患者中代谢综合征的患病率显著高于一般人群，抑郁症相关行为会导致体重增加和内脏脂肪增多，进而促进 IR，增加患糖尿病的易感性。
胰岛素信号和神经传递
胰岛素既能从外周穿过血脑屏障，也能在大脑中局部产生，与神经元和神经胶质细胞上的胰岛素受体结合。大脑中的胰岛素信号对细胞存活、神经炎症、突触可塑性和神经传递至关重要。IR 会破坏大脑胰岛素信号，影响多巴胺能中脑边缘奖赏回路，改变享乐感知，还会损害认知功能。胰岛素在不同脑区对多巴胺神经元的调节作用不同，长期高血糖会导致谷氨酸能信号紊乱和神经损伤，肥胖和 T2DM 引起的全身炎症会干扰胰岛素信号和神经传递。除胰岛素外，胰岛素样生长因子 1（IGF - 1）也在大脑功能中发挥作用，二者在大脑中的分布不同，对神经元功能和情绪调节的影响也有所差异。IR 导致的胰岛素和 IGF - 1 信号通路中断，可能是 T2DM 患者患抑郁症的神经生物学机制之一。
连接抑郁症和 2 型糖尿病的神经影像学证据
神经影像学研究揭示了抑郁症和 T2DM 共病的神经机制，发现二者存在大脑结构和功能的改变。T2DM 患者存在全球脑容量减少和区域萎缩，如海马体、基底神经节、眶额叶和枕叶等区域，海马体萎缩可能是 T2DM 与痴呆和抑郁症关联的共同神经病理基础。糖尿病患者的海马体和杏仁核萎缩程度比非糖尿病患者更严重，且 T2DM 患者的左前扣带回皮层灰质厚度减少，合并抑郁症的患者双侧前额叶区域灰质显著减少。较高的 HbA1c 水平与海马体体积减小相关，表明糖尿病的代谢失调可能对大脑结构产生直接影响，进而导致抑郁症状。
功能神经影像学研究发现，T2DM 患者存在连接模式的破坏。例如，额叶和额顶叶网络连接性增加可预测中老年糖尿病患者的抑郁症状，T2DM 患者默认模式网络连接性受损，海马体与多个脑区的功能连接减少。此外，T2DM 患者在左舌回的度中心性降低，在右岛叶和背侧前扣带回皮层的中心性增加，枕叶网络连接性广泛降低，而显著性网络连接性显著升高。这些连接模式的改变与代谢控制和认知表现相关。
干预研究表明，胰岛素可调节大脑中参与情绪调节区域的活动。鼻内胰岛素给药的功能 MRI 研究发现，胰岛素可使枕叶和前额叶皮质区域的活动减弱，定位了大脑中的胰岛素敏感区域。
糖尿病对心理健康的影响
糖尿病管理带来生理和心理双重挑战，影响患者整体健康和生活质量。慢性高血糖和反复低血糖会降低大脑网络效率，损害海马体神经发生和记忆，导致白质微观结构变化和灰质密度降低，进而引起认知下降、神经退行性变和大脑结构功能改变。高血糖标志物与抑郁症状风险增加相关，慢性高血糖和抑郁症在 T1DM 和 T2DM 中存在双向关系，且这种关系由糖尿病自我护理管理不佳介导。
在心理方面，糖尿病患者需要持续监测血糖、遵守严格饮食限制并定期使用药物或胰岛素，这会带来心理压力，导致焦虑和抑郁。对长期并发症的恐惧会进一步加重心理负担，影响自我管理，形成恶性循环。约三分之一的 T2DM 患者存在对并发症的临床显著恐惧。此外，糖尿病患者出现并发症和低血糖时，心理状况更差，疾病管理负担重的患者更易出现负面心理影响，且糖尿病管理会导致社交隔离，降低生活质量。因此，糖尿病管理需要综合考虑生理和心理因素，采用综合护理模式，包括药物治疗和心理支持，认知行为疗法（CBT）等心理干预措施在改善血糖控制和心理结果方面有一定前景。
抑郁症对糖尿病管理的影响
抑郁症会破坏糖尿病的血糖控制，患者的动机降低、疲劳和认知障碍会影响血糖监测、饮食依从性和运动坚持，导致血糖控制不佳，增加并发症风险。纵向研究表明，抑郁症状与老年患者的 HbA1c 水平升高相关，且 MDD 对 T2DM 患者血糖反应存在性别差异，女性更难达到正常血糖水平。虽然一些大型研究未发现抑郁症与血糖控制之间的一致联系，但抑郁症仍会显著增加糖尿病严重并发症的风险。
抑郁症会对 T2DM 患者的药物依从性产生负面影响，多项研究表明抑郁症与药物和饮食方案依从性差相关，糖尿病相关情绪困扰和抑郁症状严重程度是药物不依从的风险因素。抑郁症患者的认知和动机缺陷、绝望感以及对健康管理的兴趣降低，会导致抗糖尿病治疗依从性差，进而增加心血管疾病、神经病变和视网膜病变等并发症的风险。因此，早期治疗抑郁症对改善药物依从性和整体糖尿病管理至关重要。
抑郁症与糖尿病患者的不良健康结果显著相关，T2DM 患者中，既往存在的抑郁症与微血管和大血管并发症风险增加以及死亡率升高相关。抑郁症还会影响糖尿病自我管理行为和整体生活质量。
共病糖尿病和抑郁症的治疗策略
在糖尿病患者中使用抗抑郁药物时，需综合考虑药理和心理治疗策略，包括定期筛查、随访、合理用药和管理药物依从性。抗抑郁药物包括选择性 5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5 - 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、三环类抗抑郁药（TCA）、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）和非典型抗抑郁药等。近年来，T2DM 患者中抗抑郁药和抗精神病药的处方率呈上升趋势。使用抗抑郁药时，需关注其代谢不良反应，如体重增加、血脂异常和心血管疾病风险增加等。不同类型抗抑郁药对血糖调节的影响不同，SSRI 和 SNRI 在共病患者中仍为首选药物，但使用时需定期监测血糖。
由于 IR、T2DM 和抑郁症之间的双向关系是研究热点，测试抗糖尿病药物对抑郁症有益作用的研究不断增加。但近期一项荟萃分析表明，抗糖尿病药物在治疗急性抑郁发作方面的疗效尚不明确。不同抗糖尿病药物对抑郁症的影响各异，如二甲双胍的抗抑郁效果存在争议，吡格列酮虽在一些研究中显示可改善抑郁症状，但因其耐受性问题限制了应用。GLP - 1 受体激动剂（GLP - 1 RAs）和钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂是 T2DM 治疗的重要药物，对抑郁症也有一定影响。GLP - 1 RAs 具有减轻体重、神经保护和抗炎等作用，但关于其对抑郁症状的影响存在争议，且有自杀相关报道。SGLT2 抑制剂可降低 T2DM 患者抑郁症发病风险，初步研究显示其作为辅助治疗对抑郁症有一定效果，但仍需进一步研究。
炎症在糖尿病和抑郁症中均起作用，因此研究人员对使用抗炎药物治疗二者共病进行了广泛探索。非甾体抗炎药（NSAIDs）、他汀类药物、糖皮质激素和单克隆抗体等在治疗合并抑郁症状的躯体疾病患者时，显示出一定的抗抑郁能力，但在治疗原发性抑郁症时效果大多不显著。在 T2DM 中，炎症与疾病风险相关，针对 TNF - α 和 IL - 1β 的治疗在动物模型和临床试验中显示出不同效果，联合阻断可能对血糖控制更有效。虽然抗炎药物在糖尿病和抑郁症治疗中的应用前景广阔，但目前针对糖尿病患者使用抗炎药物治疗抑郁症状的研究较少，且使用免疫抑制药物存在感染、癌症和心血管毒性等风险。
心理治疗对 T2DM 合并的心理健康问题有重要作用，理想情况下应由专业的医疗保健人员进行。CBT 和基于正念的疗法在治疗糖尿病相关心理健康问题方面效果显著，它们可针对糖尿病困扰，帮助患者识别和改变认知扭曲，培养健康生活习惯，提高自我管理能力。
生活方式干预对糖尿病和抑郁症的管理也很重要。饮食方面，应倡导个性化、健康的饮食模式，控制能量摄入，增加营养丰富食物的摄入，监测碳水化合物摄入量。运动方面，世界卫生组织推荐成年人每周进行适量运动，运动可增强胰岛素敏感性、改善血糖控制，对抑郁症也有一定治疗效果，能减轻炎症，促进身体健康。
结论和未来方向
本综述强调了抑郁症和糖尿病之间复杂的双向关系，二者相互影响，加重病情，增加治疗难度。综合治疗模式结合药物治疗和心理支持，对改善患者健康结果至关重要，这需要内分泌学家、初级保健提供者、精神科医生和其他心理健康专业人员的合作。
目前，抑郁症和糖尿病之间的因果关系仍存在许多未知，需要更多纵向研究来明确，并确定可改变的风险因素以进行针对性干预。探索新的治疗靶点，如重新利用抗炎和抗糖尿病药物，可能会带来治疗方法的革新。此外，新兴技术如数字健康工具和远程医疗对患者结果和护理提供的影响也需进一步研究。未来研究应注重个性化医疗，考虑遗传、环境和生活方式因素，开发和验证综合护理模式。同时，医疗政策应支持综合护理框架，公共卫生举措应提高公众意识，减少歧视，普及有效管理策略，以改善患者的生活质量和健康结果。
