综述：埃博拉和COVID-19后尼日利亚卫生系统韧性：影响、改进与战略方向

《Discover Public Health》：Health system resilience in Nigeria after Ebola and COVID-19: impacts, improvements, and strategic directions

本综述系统回顾了尼日利亚卫生系统在经历埃博拉病毒病（EVD）和COVID-19两次重大突发公共卫生事件后的表现与演变。文章深刻剖析了疫情暴露出的系统脆弱性，如基础设施不足、应急准备欠缺及基本医疗服务中断（如产前检查、免疫接种、结核/艾滋病服务等），同时重点总结了危机中催生的积极改进，包括国家应急行动中心（EOC）的建立、数字化监测系统（SORMAS）的应用、分子诊断能力的扩展以及远程医疗的推广。最后，为构建更具韧性的卫生系统提出了强化卫生系统能力、完善监测、推动数字工具应用和加强本地生产等战略方向，对公共卫生管理者具有重要参考价值。

　　

引言

在短短六年内，尼日利亚接连遭遇了2014年埃博拉病毒病（EVD）疫情和2020年COVID-19大流行的严峻挑战。这两次突发公共卫生事件对本国本就薄弱的卫生系统造成了巨大冲击，充分暴露了其在基础设施、应急准备和卫生服务提供方面的系统性弱点。埃博拉疫情由一名利比里亚外交官通过拉各斯的穆尔塔拉·穆罕默德机场传入，最终导致20例实验室确诊病例，其中12例死亡（病死率42.1%）。COVID-19大流行则带来了更广泛的破坏，截至2023年4月28日，尼日利亚累计报告266,675例确诊病例，3,155例死亡。疫情发生前，尼日利亚卫生系统就已面临诸多困境，公共卫生支出不足国内生产总值（GDP）的1%，总卫生支出仅占约4%，远低于2001年《阿布贾宣言》中非洲国家承诺的15%预算目标。

卫生保健系统在埃博拉疫情前面临的挑战

埃博拉疫情如同一面镜子，映照出尼日利亚卫生系统长期存在的深层次问题。疫情前，系统就饱受人员短缺、医疗设备和基本药物匮乏的困扰。资金和资源的不足导致无法建立和维护有效的卫生信息系统，难以对疾病和疫情进行有效监控。医护人员的工作条件差、薪资低、专业发展机会有限，导致人才流失，尤其在农村地区，人手不足问题尤为突出。基本基础设施缺失、环境卫生状况不佳（如缺乏饮用水、卫生设施不足、废物处理不当）也加剧了疾病的传播。更重要的是，系统在应急响应和准备方面存在严重不足，缺乏明确的策略来应对像埃博拉这样的大型紧急事件或流行病。

埃博拉疫情对尼日利亚卫生系统的影响

埃博拉疫情的爆发对尼日利亚卫生系统造成了多方面的冲击。首先，它降低了医疗服务的利用率，导致服务中断。医护人员的分布不均和短缺造成了显著的护理缺口，特别是在农村和服务不足地区。截至2014年10月，西非地区共报告409例医护人员感染病例，其中240例死亡，这进一步加剧了人力紧张。其次，民众对非正规或未受监管的医疗提供者（如传统治疗师、无照医生、私人药房）的依赖增加，许多患者选择在家照顾病患或寻求非正规治疗，这增加了接触不安全或无效治疗的风险，并可能延误诊断。第三，卫生系统的整体响应能力被削弱，资源被转移或耗尽，影响了孕产保健、免疫规划和慢性病管理等基本服务。此外，疫情还带来了心理和社会影响，社区中弥漫着恐惧和污名化，医护人员被回避，人们甚至因害怕感染而不敢前往医院就诊非埃博拉相关疾病。一项研究显示，约40%的医护人员对埃博拉的恐惧程度达到7分或更高（满分10分）。

埃博拉疫情期间的改进措施

面对危机，尼日利亚采取了一系列紧急而协调的措施，显著提升了其疫情控制能力。尼日利亚疾病控制中心（NCDC）迅速向所有州发出警报并启动事件协调中心，加强了入境点的筛查。在技术层面，引入了 Surveillance Outbreak Response Management and Analysis System (SORMAS) 等数字工具，实现了公共卫生重要疾病的实时、个案报告，提高了数据准确性并加速了决策。政府投入超过20亿奈拉（约1000万美元）用于病例管理、接触者追踪、隔离中心设置和物资采购，私营部门（如Dangote基金会、Chevron、Mobil公司）也提供了大量资金和物资支持。采用事件管理系统（IMS）方法，建立了国家应急行动中心（EOC），最初作为主要的国家响应执行机构。拉各斯州设立的EOC下设多个部门（如入境点、实验室服务、沟通与社会动员、流行病学与监测、病例管理与感染预防控制IPC、管理与协调等），确保了技术领域的专业管理。通过利用根除脊髓灰质炎的基础设施和GPS系统进行实时接触者追踪，在拉各斯和哈科特港分别实现了100%和99.8%的接触者追踪率。这些努力最终使尼日利亚成功将埃博拉疫情限制在20例确诊和疑似病例内，并于2014年10月20日被世界卫生组织（WHO）宣布为无埃博拉疫情国家。

埃博拉疫情后的改进

埃博拉疫情不仅带来了即时应对措施，更催化了尼日利亚公共卫生准备和制度框架的长期改进。2014年11月，拉各斯州成立了州埃博拉病毒病研究倡议（SEVDRI）委员会，负责规划应急准备结构，以增强该州应对公共卫生威胁的能力和灵活性。该委员会与全球新兴病原体治疗（GET）联盟合作，获取战术建议、基础设施和研究能力。随后，SEVDRI重组为生物安全、生物样本库、生物安保和生物防护（B4）委员会，并最终成立了拉各斯州生物安全与生物样本库治理委员会（LSBBGC），旨在预防新发传染病，这体现了尼日利亚将埃博拉时期的投资制度化、可持续化的努力，标志着从被动应对向预见性健康治理的转变。

COVID-19大流行对卫生系统的影响

埃博拉期间的改进为尼日利亚应对COVID-19大流行奠定了一定基础，但其在全球健康指数中排名第187位（共195个国家）的脆弱卫生系统仍不堪重负。大流行导致医院服务严重缩减，许多基本卫生服务无法向民众提供。

基本卫生服务：选择性手术减少，许多医院因缺乏检测设施和医护人员感染风险高而拒收产前检查患者。据WHO记录，在2020年3月至8月期间，尼日利亚有362,700名妇女错过了产前检查，2020年8月的孕产妇死亡人数（310人）接近2019年8月的两倍。人力和财力资源从基本卫生服务转向大流行应对活动，一些设施完全关闭。报告显示，与2019年相比，2020年4月至6月期间，获得卫生服务的机会减少了26%，完全接种疫苗的儿童数量减少了13%，孕妇获得的医疗服务减少了16%，计划生育服务提供减少了15%，机构内分娩减少了6%。部分关闭医疗机构和人员调动至隔离中心影响了患者就医，疫情期间医护人员接诊患者数量也有所下降。

医护人力负担：许多医护人员被派往隔离中心负责病例管理和接触者追踪等工作，导致照顾其他患者的人员减少。此外，许多医护人员因害怕感染病毒而不愿接诊患者，甚至完全远离医院，导致急需护理的患者无法获得关键服务。

重点传染病影响：与2019年同期相比，2020年初结核病（TB）疑似病例数减少35%，活动性结核病病例发现数减少34%。为控制结核病病例发现巨大差距而推出的结核病激增（TB surge）和车轮上的健康（WoW）运动受到封锁影响。大流行后，服务持续减少，诊所就诊率降至63%，结核病疑似病例识别降至64%，结核病病例检测降至73%，结核病治疗启动降至72。国家艾滋病控制机构（NACA）报告艾滋病病毒（HIV）检测减少34%，病毒载量检测和抗逆转录病毒治疗（ART）补充率下降。本地药品库存缺乏和行动限制阻碍了HIV/AIDS患者的治疗连续性。艾滋病病毒感染者（PLHIV）在治疗过程中也更易感染COVID-19等疾病。封锁期间，重症疟疾治疗服务减少，解封后突然增加。WHO《2021年世界疟疾报告》指出，尼日利亚2020年疟疾检测和青蒿素类复方药物（ACT）发放量较2019年下降24%。

药品和商品可及性：全球基本卫生商品供应链紧张以及非药物干预措施（NPIs）在供需两方面为维持尼日利亚基本卫生服务设置了障碍。孕产妇健康、新生儿护理、疫苗接种、儿童疾病护理、计划生育和非传染性疾病治疗等服务受到严重干扰。2020年7月的一项定量分析显示，35.2%的慢性病治疗受访者在COVID-19封锁期间在获取基本药物方面面临巨大挑战。

筹资和预算影响：一些州的基本卫生服务资金严重受限。在卡杜纳州，COVID-19影响了2020年州财政收入，卡杜纳州初级卫生保健委员会（KSPHCB）预算削减11.5%。这破坏了有效提供基本服务的能力，如分娩、5岁以下儿童肺炎抗生素治疗、熟练助产士、使用青蒿素类复方药物治疗疟疾、使用锌和口服补液盐治疗腹泻等。此外，用于贫困和弱势居民获得基本卫生服务的健康保险资金减少了24%。这些预算削减可能导致更多贫困人口面临灾难性的自付医疗费用，削弱政府履行其护理职责的能力，减缓实现全民健康覆盖（UHC）的步伐。

健康数据和监测中断：大流行和封锁影响了健康数据的报告。官员和数字创新者专注于实施新的SORMAS工具用于COVID-19监测，放弃了对其他疾病的监测活动。

COVID-19大流行期间卫生系统的改进

尽管面临挑战，COVID-19大流行也催生了一系列改进措施。在孕产妇和儿童健康方面，采取了措施降低传播风险，如不将新生儿与COVID-19阳性母亲分离，并由训练有素的医护人员鼓励母乳喂养。远程医疗在提供分娩准备、产前和产后护理讲习班方面发挥了重要作用。一项包括尼日利亚在内的多国研究中，超过50%的医护人员表示使用远程医疗进行这些服务。封锁期间，使用手机进行健康咨询改变了格局，使医护人员和患者能够在无感染风险的情况下沟通。还设立了电话热线提供医疗援助和心理支持。

总统COVID-19特别工作组（PTF）是尼日利亚居民和媒体代表的重要信息来源。NCDC不懈努力，在全国建立检测设施和治疗中心。COVID-19对抗联盟（CACOVID）从私营组织和个人筹集了超过300亿奈拉，用于提供医疗设备物资、建造隔离中心、食品援助计划、支持受封锁影响的小企业以及支持一线医护人员。政府还向制药公司提供了约1000亿奈拉（2.4亿美元）用于现代化改造以满足需求。

尽管对新型冠状病毒疾病（COVID-19）的研究仍在进行，但实施了常规免疫强化策略。总体响应策略包括检测所有疑似病例、隔离所有确诊病例、追踪所有确诊病例的接触者，并根据需要在全国或区域层面实施非药物干预措施（NPIs）以遏制和抑制COVID-19传播。

大流行促使人们认识到对医疗卫生行业进行大规模投资的必要性。因此，尼日利亚政府决定建设更多的NCDC检测和实验室设施。截至2021年1月，NCDC已帮助恢复了36个私人实验室，并发展了70多个公共卫生实验室。除了36个私人资助的实验室和7个企业员工实验室外，尼日利亚每个州都至少有一个用于诊断COVID-19的公共卫生实验室。2020年推出了加速尼日利亚COVID-19诊断的国家战略，包括利用高性能HIV分子诊断实验室的能力、扩展NCDC分子逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）实验室网络、重新利用GeneXpert设备进行COVID-19检测、与私营部门实验室和诊所合作以及使用抗原和抗体检测以获取更多疾病信息。联邦卫生部（FMOH）翻新了各州的联邦医疗中心，并在需要时新建了中心。联邦和州政府利用公私合作伙伴关系（PPP）模式吸引私营部门参与卫生项目。例如，拉各斯州通过PPP建立了一个拥有120-150张病床的医疗公园（MediPark），提供全面、高科技、专业的医疗和诊断服务。与COVID-19前相比，卫生系统的韧性有了显著改善。

加强尼日利亚卫生系统应对未来疫情的大流行后机遇

埃博拉和COVID-19疫情后，尼日利亚在传染病监测与响应、数字工具应用和分子实验室扩展等方面的卫生系统韧性有了显著提高，但仍存在诸多差距。为增强韧性以应对未来疫情，需关注以下几个关键领域：

加强卫生系统能力：大流行凸显了加强国家卫生基础设施和资源的迫切性，尤其是作为社区接触点的初级卫生保健系统。大流行加重了卫生系统的工作负荷，导致人员紧张和短缺。需要推出多项干预措施，为应对突发公共卫生事件和向所有社区提供重要服务提供充足资源。应升级和扩建医疗建筑、设备和资源，并对医护人员进行充分培训并配备个人防护装备（PPE），这对于管理传染病疫情至关重要。这些干预措施不仅能应对疫情，还能在紧急情况下加强基本医疗服务提供，因为一个准备充分的卫生系统应能继续提供基本医疗服务，以降低非卫生系统冲击（如COVID-19大流行）导致的发病率和死亡率。

加强数字工具应用：数字医疗工具在增强大流行准备和公共卫生响应方面的重要性日益凸显。这些工具涵盖广泛的应用和技术，包括数据分析、移动健康应用、健康信息系统和远程医疗。在虚拟访后检查、心理健康咨询和电子处方开具方面，这些应用提供了优质服务。它们促进了患者和医疗提供者之间的远程咨询，保证了慢性病护理的连续性，将医疗服务扩展到服务不足地区，并允许患者远程监测健康、获取信息和寻求建议。此外，它在提高患者参与度和医疗可及性、提供远程医疗服务、追踪症状和传播公共卫生信息方面也至关重要。大流行期间远程医疗的显著益处揭示了推广和扩大数字工具应用以解决医疗可及性问题、从而改善国家服务提供的必要性。远程医疗的采用为解决偏远地区医疗可及性差的问题提供了机会，可惠及免疫接种、医疗咨询以及快速应急响应等多种服务提供，同时降低患者成本。远程医疗还有可能彻底改变尼日利亚的数据管理系统，因为该国仍在努力实现患者数据的数字化。采用和扩大远程医疗的完整套餐是加强卫生系统的重要一步。

加强监测系统：COVID-19大流行极大地揭示了加强监测的重要性。尼日利亚此前对监测系统应用的关注不足，导致多次疫情暴发。然而，支持COVID-19响应机制向改善健康和社区系统以及大流行准备投资的五个优先领域之一就是加强疾病监测系统。尼日利亚在报告首例COVID-19病例后迅速推出的多项公共卫生措施，揭示了加强和投资国家监测系统的必要性，这将有助于快速响应未来疫情并确保在疫情暴发前就推出公共卫生干预措施。国家需要一个高效的疾病监测系统，即使在初级卫生保健层面，也能在每个医疗部门运作，以确保在社区层面监测具有公共卫生意义的传染病。然而，国家需要加强综合疾病监测与响应（IDSR）的事件基监测和指标基监测部分，并确保在社区、卫生机构、州和国家层面全面实施，以快速追踪任何疾病暴发。此外，IDSR的SORMAS（一种在COVID-19大流行期间证明极其有用的开源移动电子健康系统）应在尼日利亚广泛普及，并培训众多专家使用，以确保早期发现疫情。

加强本地生产和供应链韧性：COVID-19大流行使人们日益认识到，对于尼日利亚这样的发展中国家，当地使用的大约70%的药品和疫苗依赖进口。然而，由于尼日利亚基本医疗资源生产率低，伴随着边境关闭和州际旅行禁令的封锁，导致医疗机构的基本药物数量大幅减少，使患者更难获得药物。此外，用于提供医疗服务的药品、洗手液、口罩、个人防护设备和其他医疗用品的成本也因COVID-19大流行而上涨。这为大流行期间吸取的一个重要教训，呼吁政府和其他投资者加大对制药公司等行业的投资，以提高其本地生产能力并加强供应链韧性。应实施良好的网络链政策，跟踪医疗商品的生产和供应，确保从制造商、供应商、分销商、服务提供者到消费者的顺畅流动，根据需要提供基本医疗商品。作为一个国家，如果必须进口药品或设备等医疗用品，尼日利亚应保证及时、安全且价格合理地获取。这需要为产品的采购和运输制定明确指南，评估其质量，并加快港口清关。物品应由国家食品药品监督管理局（NAFDAC）等机构进行检查和批准，部分费用应由健康保险承担。

结论

埃博拉疫情和COVID-19疫情揭示了尼日利亚卫生系统的薄弱状况，国家在这些疫情中遭受了重大伤亡。尽管面临疫情威胁，但出于应对疫情的需要，国家卫生系统的韧性水平一直在提高。尼日利亚卫生系统在疾病监测、数字健康的重要性和提高诊断能力方面取得了进步。然而，国家需要利用所面临的挑战，在卫生服务提供和未来疫情准备方面建立更强的韧性，这可以通过扩大卫生数字化、促进和资助基本医疗商品的本地生产来实现，这对于建立一个有韧性和自我维持的医疗系统至关重要。