三延迟模型之外：基于印度阿萨姆邦农村孕产妇死亡案例的定性研究及第四延迟的提出

《Discover Public Health》：A qualitative study on the factors that contribute to maternal deaths in rural Assam

为解决印度阿萨姆邦孕产妇死亡率居高不下的问题，研究人员开展了一项关于农村地区孕产妇死亡因素的定性研究。该研究通过访谈死者家属、社区工作者及医护人员，发现除传统的三延迟模型外，反复转诊及经济负担导致患者“自动出院”是造成死亡的关键因素，并据此提出了第四延迟的概念，为降低孕产妇死亡率提供了新的干预视角。

　　

在印度，尽管国家卫生使命等福利计划已使孕产妇死亡率显著下降，但各邦之间的进展并不均衡。阿萨姆邦的孕产妇死亡率一直居高不下，远高于全国平均水平。传统的三延迟模型被广泛用于分析孕产妇死亡的原因，该模型聚焦于紧急情况下的救治延误，包括识别症状并决定就医的延迟、到达医疗机构的延迟以及在医疗机构内获得充分治疗的延迟。然而，批评者认为，该模型未能充分解释孕产妇保健利用不足这一关键因素，而后者在预防死亡中同样至关重要。为了深入探究阿萨姆邦农村地区孕产妇死亡的根本原因，Shromona Dhara及其团队开展了一项深入的定性研究，旨在揭示导致悲剧发生的复杂因素。

为了回答这些问题，研究人员在阿萨姆邦的Dhubri、Tinsukia和Hailakandi三个地区，选取了10个基层医疗单位，并从中确定了30例孕产妇死亡案例。研究采用半结构化、开放式深度访谈的方法，对死者的近亲、邻居、一线工作者及医疗专业人员进行了访谈。访谈内容被转录后，使用ATLAS.ti软件进行了主题分析，以识别导致死亡的关键主题和模式。

主要技术方法

本研究主要采用了定性研究方法。研究人员从阿萨姆邦三个地区的10个基层医疗单位中，选取了30例孕产妇死亡案例作为研究对象。数据收集主要通过半结构化深度访谈进行，访谈对象包括死者家属、邻居、一线工作者及医疗专业人员。数据分析采用主题分析法，使用ATLAS.ti软件对转录文本进行编码和主题归纳，以识别导致死亡的关键因素。

研究结果

1. 孕产妇保健利用不足

研究发现，孕产妇保健利用不足是导致死亡的根本原因之一。这主要源于一线工作者因地理偏远而难以覆盖所有服务对象，以及一线工作者与社区成员之间的沟通不畅。此外，基层医疗机构缺乏基本药物和服务的可及性，以及家庭对孕期保健的忽视和传统习俗的阻碍，都导致了孕产妇保健利用的低下。

2. 第一延迟：决定就医的延迟

在出现危及生命的症状时，家庭在决定寻求正式医疗救助方面存在延迟。这主要归因于社区成员对产科急症症状的文化建构，例如将子痫抽搐归咎于邪灵作祟，以及对非医疗从业者的依赖，如首先寻求传统治疗师或江湖医生的帮助。

3. 第二延迟：到达医疗机构的延迟

即使决定就医，在将患者运送到医疗机构的过程中也存在延迟。这主要由于援助性救护服务的不可及性，尤其是在偏远地区、路况差或地理环境复杂的地区。此外，茶园的临时工无法获得企业提供的救护服务，以及家庭缺乏分娩准备，如未准备好应急资金，也加剧了到达医疗机构的延迟。

4. 第三延迟：获得充分治疗的延迟

当患者到达医疗机构后，在获得充分治疗方面也存在延迟。这主要源于医疗系统人力资源的不足，导致患者被反复转诊。同时，医疗机构设施和服务的不足，如缺乏输血和剖腹产等紧急产科服务，也导致了治疗的延误。

5. 第四延迟：在家或低级别医疗机构死亡

本研究提出了一个关键的第四延迟。研究发现，有三分之一的死亡案例发生在患者家属因反复转诊和巨大的经济负担而选择“自动出院”之后。这通常是由于家属不熟悉三级医院的复杂流程，以及伴随转诊而来的巨大经济负担和后勤挑战，导致家属放弃治疗，将患者带回家或送往低级别医疗机构，最终导致死亡。

结论与讨论

本研究通过深入分析阿萨姆邦农村地区的孕产妇死亡案例，揭示了导致悲剧发生的复杂因素链。研究不仅证实了传统的三延迟模型在解释孕产妇死亡中的作用，更重要的是，它识别并提出了一个关键的第四延迟。这一延迟发生在患者家属因反复转诊、经济负担和后勤挑战而选择“自动出院”之后，导致患者最终在家或低级别医疗机构死亡。这一发现扩展了我们对孕产妇死亡原因的理解，强调了在三级医疗机构中建立社会支持机制、减轻患者经济负担以及改善转诊连续性对于降低孕产妇死亡率的重要性。