综述：头颈部癌高危型HPV检测：2025年美国病理学家学会指南关键更新

这篇综述深入解读了2025年CAP指南关于头颈部癌HR-HPV检测的关键更新。文章重点阐述了在口咽癌（OPSCC）和鼻窦癌中，区分HPV相关性与非依赖性肿瘤对患者预后（AJCC第8版分期）和治疗策略（如放疗降级）的重大意义，并推荐了更精准的检测方法（如RNA ISH）。

　　

High-Risk HPV Testing in Head and Neck Carcinoma: Key Updates from the 2025 College of American Pathologists Guideline

高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）在特定头颈部（HN）癌的发病机制中扮演着关键角色，尤其是起源于口咽部的鳞状细胞癌（SCC）。在头颈部的特定解剖亚部位，区分HPV非依赖性与HPV相关性的头颈部鳞癌（HNSCC）对临床管理和患者预后具有重要影响。2018年，美国病理学家学会（CAP）发布了14条基于证据的指南声明，涉及头颈部癌的HPV及其替代标志物检测的测试、应用、解读和报告。自那时起，大量新数据被发表，这些数据构成了2025年CAP指南更新的基础，并产生了16条基于证据的建议。这些声明完善了与HNSCC患者HR-HPV检测应用相关的问题，并解决了2018年CAP指南中未完全涵盖的一些问题。

Overview of updates in the 2025 CAP Guideline for HPV Testing in Head and Neck Carcinomas

Recommendation 2. 对口咽部组织标本（即非细胞学标本），包括具有转移性SCC且临床发现与口咽原发灶一致的区域淋巴结，病理学家应通过替代标志物p16免疫组化（IHC）进行HR-HPV检测。在特定情况下应进行HPV特异性检测：（1）在HR-HPV相关口咽鳞癌（OPSCC）患病率较低的地区；（2）当p16 IHC结果不确定时（50%-70%染色，或染色广泛但微弱）；（3）当p16 IHC与形态学存在差异时；（4）对于大型、多部位、累及口咽部的肿瘤；（5）当标本来自非扁桃体、非舌根的口咽部位时；以及（6）当临床试验要求时。额外的HPV特异性检测可根据病理学家和/或治疗临床医生的判断进行。

此建议概述了单独使用替代标志物p16 IHC不足以确定HPV状态的具体场景，此时需要进行HPV特异性检测（例如基于PCR的检测、RNA-ISH检测等）。对于具有典型特征的OPSCC，p16 IHC仍然是HR-HPV检测的最佳选择。然而，对于上述建议中概述的特定场景（并在CAP指南中详细讨论），应进行HPV特异性检测，除非在实践或当地无法进行。此外，有证据表明，同时拥有肿瘤的p16 IHC和HR-HPV（即HPV特异性）结果，比仅拥有p16 IHC结果能提供更好的预后信息，尤其是在HPV归因分数较低的地区。

Recommendation 4. 病理学家应对鼻窦鳞癌常规进行HR-HPV检测。

这是一项新的建议，基于文献数据表明HPV相关的鼻窦鳞癌患者相对于HPV非依赖性肿瘤患者预后更好。

随着时间的推移，HPV相关鼻窦鳞癌的比例有所增加，目前约26%的鼻窦鳞癌与HR-HPV相关。接受手术加放疗治疗的HR-HPV相关鼻窦鳞癌患者比HPV非依赖性患者结局更好。这种预后影响得到了基于人群的登记处层面数据的支持。

尽管数据令人信服，但鉴于鼻窦鳞癌相对罕见且HPV相关的比例较低，迄今为止的单机构研究规模 inherently 较小。仍需要来自临床试验的更高质量证据来进一步验证这一人群层面的信号，并解决HPV状态在鼻窦鳞癌患者治疗决策中的效用问题，类似于口咽鳞癌。

Recommendation 5. 当检测鼻窦鳞癌标本的HR-HPV时，病理学家应直接检测具有转录活性的HR-HPV（例如RNA ISH）；替代标志物p16 IHC的阳性结果可用于筛查肿瘤，以进行确认性的HPV特异性检测。

虽然p16 IHC可作为HPV相关鼻窦鳞癌的筛查工具，但必须进行HPV特异性检测以确认HPV状态。这部分是由于鼻窦腔中癌的HPV相关病例比例低于口咽部，因此如果单独使用p16 IHC，假阳性结果的可能性增加。正如建议12及下文讨论中详述的，HR-HPV（RNA ISH）检测是最佳选择，但在p16 IHC阳性的标本中，HPV DNA PCR也可用作HPV特异性检测。由于存在假阳性结果的可能性，HPV DNA PCR不应作为这些患者的独立HR-HPV检测方法。

Recommendation 7. 对于表现为颈部淋巴结转移性SCC原发灶不明的患者组织标本（即非细胞学），病理学家应进行HPV特异性检测或替代标志物p16 IHC检测，随后对p16阳性肿瘤进行HPV特异性检测。建议对HPV阳性结果的意义添加解释性说明。

与2018年的CAP建议相比，更新的CAP指南建议对所有转移性SCC原发灶不明的患者进行HPV特异性检测。它也不再局限于II级和III级淋巴结，而是现在适用于所有颈部淋巴结级别。HPV特异性检测可以作为独立检测进行，也可以与p16 IHC联合进行，后者可作为初步筛查测试。CAP指南进行此更改的原因是为了避免假阳性（或假阴性）结果导致次优管理。对HPV阳性病例的解释性说明应指出可能的原发部位是同侧口咽部。

Recommendation 8. 病理学家不应常规对原发性口腔腔、喉、鼻咽或下咽部头颈部SCC患者进行HR-HPV检测以用于预后目的。注意：鼻咽SCC中的HR-HPV检测可根据病理学家和/或治疗临床医生的判断进行。

除鼻窦道的SCC外，已发表文献中没有足够的证据支持对非口咽部SCC进行反射性HR-HPV检测。与口咽部不同，在原发性口腔腔、喉部和下咽部SCC中识别HPV对患者预后或患者管理没有明确且一致的意义，这一点自原始指南以来有大量新数据支持。HPV相关的鼻咽癌在临床上似乎有所不同，但由于研究规模、比较组的一致性（即与EBV对比或与病毒阴性对应组对比）以及总体归因分数较低的限制，文献在支持其预后和治疗价值方面并不一致。尽管如此，HR-HPV检测可根据病理学家或治疗医师的判断进行。

Recommendation 10. 病理学家应对所有具有（1）口咽或鼻窦原发灶临床发现或（2）转移性SCC原发灶不明的患者的颈部淋巴结SCC样本进行头颈部细针穿刺（FNA）HR-HPV检测。

此建议适用于那些尚未对患者已知的口咽或鼻窦SCC原发灶进行HR-HPV检测的病例，以及所有原发灶不明的转移性SCC的FNA病例。正如在其他指南建议的讨论中提到的，文献中有非常强有力的证据支持HR-HPV检测，因为它对患者预后和临床管理都有影响。鉴于HPV相关OPSCC倾向于转移至颈部淋巴结，FNA通常是检测和诊断这些转移癌的首个组织活检。

Recommendation 11. 对于FNA标本，病理学家应进行HPV特异性检测。注意：在特定情况下，可进行p16 IHC代替HPV特异性检测。如果FNA样本的HR-HPV检测结果为阴性，则应在获得组织时对其进行检测。

这是对先前指南的重大更改。虽然p16 IHC已应用于评估细胞块中FNA样本的HR-HPV状态，但已发表的数据一致表明，p16 IHC既不是有效的筛查工具，也不是确定转移性SCC是否为HPV阳性的有效独立方法。相反，HPV特异性方法包括RNA原位杂交、PCR和液基测试已被证明更准确，因此是首选。

Recommendation 12. 对于HPV特异性检测，病理学家应使用具有最佳性能特征（例如RNA-ISH或DNA PCR）并能充分覆盖非HPV 16高危型的检测方法。不推荐使用DNA-ISH。

更新的CAP指南没有推荐特定的HPV特异性检测方法，而是认可多种HPV特异性检测选项，其中最常见的是RNA-ISH和HPV DNA PCR。对于组织活检和细胞块的应用，理想的检测是能证明具有转录活性的HPV，如通过HR-HPV E6/E7 mRNA反映的。用于HR-HPV特异性检测的RNA ISH已显示出约93%和94%的高灵敏度和特异性。RNA ISH相对于DNA PCR测试的优势在于，后者无法区分肿瘤细胞内具有转录活性的HPV与过客DNA或非特异性背景HPV。因此，在评估基于组织的标本时，HPV DNA检测仅应用于p16阳性癌患者的HPV特异性检测。对于FNA标本，HPV RNA-ISH、DNA PCR和其他基于液体的DNA扩增检测方式可作为独立检测使用，因为不再推荐对细胞学样本使用p16 IHC。

重要的是，无论使用哪种HPV特异性检测，它不仅要覆盖在HNSCC中最常见的HPV亚型16和33，还要覆盖其他几种最常与HPV相关HN SCC相关的HR-HPV亚型，例如HPV 18、26、35和58。与RNA-ISH相比，HR-HPV的DNA-ISH在低病毒载量下灵敏度差，解释ISH结果困难，并且缺乏关于转录活性的信息。因此，不再推荐使用DNA-ISH作为HPV特异性检测方法。

Concluding Remarks

2025年CAP头颈部鳞癌HPV检测指南中最重要的更新包括几种应单独或与p16 IHC联合进行HPV特异性检测的情况。其中包括对FNA和转移至颈部淋巴结的SCC组织标本使用HPV特异性检测，因为单独在细胞块上进行p16检测不再被认为是可靠的，并且单独的p16阳性对HPV相关癌并不特异。总的来说，为以下实验室留出了余地：资源有限、HPV特异性检测方法不实用、或p16 IHC检测可能是唯一检测选择的情况。CAP指南的另一个重要更新是将鼻窦SCC作为第二种头颈部癌类型纳入，由于对患者预后的影响，需要进行反射性HR-HPV检测。

CAP头颈部HPV检测指南每5年评估一次，并根据文献中公布的证据，如果有必要，会对指南进行更新。展望未来，液体活检技术——特别是循环肿瘤HPV DNA（ctHPV DNA）检测——的发展有望推动HPV相关头颈部癌的发展。尽管目前尚未纳入CAP指南，但学术中心和临床试验正在探索将ctHPV DNA用作诊断、治疗后监测和早期发现复发的工具。随着证据的不断出现，这些方法可能会补充或扩展当前基于组织的检测策略。