体重歧视与青少年进食障碍：一项揭示早期风险的前瞻性队列研究

本研究针对体重歧视对青少年进食障碍（ED）症状的前瞻影响展开研究。研究人员基于ABCD队列的9,079名10-13岁青少年数据，采用前瞻性设计及KSADS-5评估工具，发现体重歧视显著增加一年后担忧体重增长、自我价值与体重绑定、不当补偿行为、暴食症状及暴食痛苦等多种ED症状风险（aOR 1.72-3.75）。特别在BMI 5th-<85th百分位群体中，暴食相关症状风险增幅更显著（aOR 3.32-5.11）。研究强调需开展跨体重谱系的 stigma 干预措施，为青少年ED早期防控提供重要实证依据。

　　

在世界卫生组织定义为10-19岁的青少年阶段，进食障碍（Eating Disorders, EDs）已成为不容忽视的公共卫生问题。这些严重的精神健康疾病影响着众多青少年，其全球年龄调整患病率估计在0.3%至5.7%之间，在某些国家，其终身患病率甚至接近10%。尤其令人担忧的是，女性受到的影响尤为严重，在西方环境中的研究显示，到成年早期，其患病率高达16-18%。不仅如此，证据表明，青少年中的进食障碍正变得越来越普遍，特别是在COVID-19大流行之后。那些不符合完全或亚临床诊断标准的 disordered eating 行为和ED症状（例如，不健康的体重控制行为、对体重增加的恐惧、对体形/体重的过度评价、去抑制的饮食模式）则更为常见，一项荟萃分析发现，16个国家青少年的总体患病率为22%。这些症状与负面后果和罹患完全性ED的风险升高有关。EDs与一系列不良的心理社会和身体结局相关，例如心血管并发症、抑郁和自杀风险增加。更重要的是，EDs与死亡风险增加有关，其死亡率在精神障碍中名列前茅。近期一项关于ED患者死亡率的荟萃分析发现，与普通人群相比，ED患者的死亡率高出三倍，而神经性厌食症（Anorexia Nervosa, AN）患者的死亡风险更是高出五倍。鉴于EDs显著的高发病率和死亡率，了解导致ED发展的因素对于早期干预和预防策略至关重要。

体重歧视（Weight discrimination）作为一种风险因素，日益受到关注，它被定义为对体型较大个体的不公正和公开形式的基于体重的偏见及不公平待遇。在儿童中，这可能表现为体重嘲笑（weight-based teasing），一种特定的、有意的身体、心理或社交骚扰。相当大比例的青少年经历过各种形式的体重歧视，普通青少年中报告体重嘲笑的比例在15%至34%之间，并且所有BMI类别的青少年都有报告。体重嘲笑在体型较大的青少年中更为普遍，一项研究显示，63%的BMI≥95^th百分位青少年报告有过体重嘲笑，另一项针对寻求减肥的青年研究也表明了相似的普遍性。值得注意的是，即使在控制了BMI和社会经济地位后，体重污名和嘲笑仍被发现与暴食、身体不满等 disordered eating 行为以及众多其他不良健康结局（包括心理困扰、抑郁和代谢综合征）相关。然而，研究大多集中在年龄较大的青少年和成年人身上，仅有有限数量的研究探讨了体重歧视与较低年龄青少年（10-13岁）EDs及ED症状的关系。鉴于早期青春期是ED发展的关键时期（即处于ED发病中位年龄12-15岁之前），并且充足的营养对于此发育期的生长和发育至关重要，调查年轻人群中体重歧视与ED精神病理学的关系显得尤为重要。

尽管在早期青少年中的横断面研究结果提示了体重嘲笑与 disordered eating 行为之间存在相关性，但很少有研究考察了该人群中基于体重的嘲笑与ED症状的前瞻性关联。来自“随时间饮食与活动项目（Project Eating and Activity over Time, EAT）”的研究结果支持了青少年中体重嘲笑与 disordered eating 行为之间存在前瞻性关系，但该研究局限于一个地理区域，且研究开始时的平均年龄为14岁。一项更近期的前瞻性研究发现，在早期青少年（10-11岁）中，体重歧视与一年后符合完全或亚临床ED标准的可能性增加相关。然而，该研究并未考察体重歧视与特定ED症状之间的关联（独立于诊断）。另一项针对早期青少年（8-12岁）的研究也发现，个体层面的基于体重的嘲笑与进食限制和身体不满间接相关，而班级层面的基于体重的嘲笑则与进食限制相关，尽管该研究未具体考察其他ED症状。

尽管体重谱系中的个体都可能经历基于体重的污名和歧视，但BMI较高的个体可能尤其面临此类歧视的风险。例如，研究表明，BMI高于85^th百分位的青少年经历体重歧视的几率更高。此外，体型较大者也可能面临更大的ED精神病理学风险。例如，较高的BMI与神经性贪食症（Bulimia Nervosa, BN）和 disordered eating 行为的前瞻性和横断面风险较高相关，并且与ED患者（不包括AN患者）的ED症状严重程度、临床损害和一般精神病理学严重程度更高相关。此外，除了ED患病率存在性别差异外，数据表明女性青少年可能比男性同龄人经历更高水平的体重污名，以及更高的体重偏见内化风险。鉴于这些发现，有必要更好地了解BMI和性别可能在多大程度上调节青少年体重歧视与ED症状之间的前瞻性关联。

利用青少年大脑认知发展（Adolescent Brain Cognitive Development, ABCD）研究的数据，本研究旨在：（a）考察美国早期青少年全国样本中体重歧视与ED症状的前瞻性关联；（b）考察这种关联在多大程度上受到BMI和性别的调节。本研究建立在先前使用ABCD数据的研究基础之上，包括一项发现体重歧视与ED症状存在横断面关联的研究，以及一项前瞻性研究，该研究发现体重歧视与一年后随访时符合完全或亚临床ED标准的可能性更大相关。然而，这两项研究均未考察体重歧视与个体ED症状的前瞻性关联，也未考察BMI或性别作为潜在的调节因素。在本研究中，我们假设较高的基线体重歧视将与一年后更严重的ED症状（例如，对体重增加的担忧、自我价值与体重绑定、为防止体重增加而采取的不当补偿行为、暴食症状、暴食痛苦）相关，并且这些前瞻性关联在女性青少年和基线BMI百分位较高的青少年中会更强烈。

本研究分析了来自ABCD研究第2年（2018-2020）和第3年（2019-2021）的前瞻性数据，这是一项关于美国青少年大脑发育与健康的纵向研究。基线期（2016-2018）从美国21个人口统计学上多样化的地点，采用分层概率抽样方法招募了11,875名主要年龄为9-10岁的儿童。有关ABCD研究的更多细节可在别处找到。该研究获得了加州大学圣地亚哥分校机构审查委员会以及所有21个研究点的批准。参与者提供了书面同意，而照顾者提供了书面知情同意。本研究中分析的数据来自ABCD 5.1版本的第2年（2018-2020，参与者年龄10-13岁）和第3年（2019-2021，参与者年龄11-14年）。由于青少年自我报告的ED症状仅在第2年进行了评估，我们选择使用父母报告的ED症状来进行前瞻性分析。在参与研究的人员中，有2,024人缺失父母报告的ED症状数据，585人缺失体重歧视数据，274人缺失社会人口统计学数据。我们的纳入标准最终产生了9,079名参与者的分析样本。

体重歧视在第2年使用源自2009年波士顿青年调查的感知歧视量表（Perceived Discrimination Scale）进行测量。青少年被问及：“在过去12个月中，你是否曾感觉人们不公平或负面地对待你：因为你的体重？”回答选项为“是”或“否”。

ED症状通过父母报告，使用情感性障碍和精神分裂症儿童日程表（Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, KSADS-5）进行评估，这是一个经过验证的计算机化工具，用于根据DSM-5标准对儿童和青少年心理健康问题进行诊断分类。在ABCD研究中，KSADS-5评估了五种ED症状的频率、持续时间和特征：（1）担心体重增加，（2）自我价值与体重绑定，（3）为防止体重增加而采取的不当补偿行为，（4）暴食症状，以及（5）暴食痛苦。为了评估对体重增加的担忧，父母被问及：“在过去两周内，您的孩子有多少次沉迷于担心体重增加或非常担心变胖？”回答“几乎每天”被编码为担心体重增加。自我价值与体重绑定通过问题“您的孩子是否觉得他/她的自我价值与他/她的体重有关？”进行评估。回答“是”的父母被编码为认可此症状。父母还被问及孩子可能用于防止体重增加的补偿行为，包括食用热量极低的食物、过度运动、呕吐以及使用水丸、泻药或减肥药。鉴于这些行为在本研究的非临床样本中 prevalence 较低，使用了一个单一的补偿行为变量，反映任何被评估的行为的存在与否。暴食症状通过问题“在过去两周内，您的孩子有多少次出现暴食发作，即他/她失去对饮食的控制，并且吃得远远超过所需，因为他/她无法停止进食？”进行评估。回答“是”被编码为暴食症状。最后，暴食痛苦通过问题“暴食给您的孩子带来多少不适或痛苦？”进行评估。回答按0到10的李克特量表评分，KSADS-5将3分或更高的回答分类为表示暴食痛苦的临界值。

由训练有素的研究助理测量每位参与者的体重和身高。BMI计算为体重（kg）除以身高的平方（m²），并用于汇总统计。为处理异常值，BMI值（kg/m²）根据疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）的年龄和性别特定生长图表，在1^st和99^th百分位进行 Winsorize 处理。为了交互作用分析，我们将原始BMI值转换为BMI百分位，并根据CDC的指南（针对年龄和性别）将其分为以下四类：<5^th BMI百分位、5^th至<85^th BMI百分位、85^th至<95^th BMI百分位、以及≥95^th BMI百分位。由于COVID-19大流行期间数据收集中断，我们使用最后一次观测值结转法来估算第2年BMI值和BMI百分位的缺失数据，主要用第1年的BMI数据进行估算。此外，由于交互作用分析中的单元格样本量较小，移除了<5^th百分位组，并将85^th至<95^th百分位组和≥95^th百分位组合并为一个单一的≥85^th百分位类别。评估的另一个调节变量是出生时指定的性别，由父母/照顾者报告。

我们调整了以下协变量（均源自第2年数据）：年龄、性别（女性或男性）、种族和民族（亚裔、黑人、拉丁裔/西班牙裔、美洲原住民、白人或其他）、家庭收入（分为反映美国家庭收入中位数的六个类别）、父母最高教育程度（高中或以下 vs. 大学教育或更多）以及ABCD研究地点。选择这些变量是基于先前研究将它们与体重歧视和/或ED症状联系起来。此外，还纳入了父母在第2年报告的各自相应的ED症状作为协变量。

数据分析使用Stata 18进行。计算了描述性统计，包括均值、标准差和百分比。进行了多元逻辑回归分析，以估计第2年体重歧视作为自变量与第3年ED症状（存在 vs. 不存在）（担心体重增加、自我价值与体重绑定、为防止体重增加而采取的不当补偿行为、暴食或暴食痛苦）作为因变量之间的关联，并调整了协变量，包括第2年相应的ED症状。还进行了序数逻辑回归分析，以估计第2年体重歧视作为自变量与第3年存在的总体ED症状数量（范围：0-5个ED症状）作为因变量之间的关联，并调整了协变量，包括第2年存在的总体ED症状数量。回归模型假设得到满足：多重共线性不存在或很低（VIFs < 2），连续预测变量与对数 odds 的线性关系得到支持（Box-Tidwell p > 0.05），观测值独立，样本量充足。对于逻辑回归，结果是二元的，并且不存在有影响的异常值（所有 Pregibon's dbeta < 1.5）。对于序数逻辑回归，结果是有序的，并且比例优势假设得到满足（Brant p > 0.05）。进行了按BMI百分位（5^th至<85^th百分位 vs. ≥85^th百分位）和性别（女性 vs. 男性）分层的调节分析，以评估这些因素如何影响体重歧视与ED症状之间的关联，包括个体ED症状和总体ED症状数量。应用了抽样权重，以根据美国人口普查的美国社区调查得出代表性估计。

我们的分析样本包括9,079名青少年，其中48.8%为女性，44.2%为种族/族裔少数群体。在第2年，平均BMI为20.3（±4.3）kg/m²，范围13.3-33.2 kg/m²，平均BMI百分位为63.2（±30.4），范围0.0-99.9。在我们的样本中，5.5%的参与者报告经历过体重歧视（<5^th BMI百分位中占6.6%，5^th至<85^th BMI百分位中占2.5%，85^th至<95^th BMI百分位中占5.4%，≥95^th BMI百分位中占15.8%）。在第3年，特定ED症状的存在率从0.9%到8.2%不等。

调整协变量后，我们发现体重歧视与一年后担心体重增加的较高几率前瞻性相关（调整后优势比[aOR] 2.12, 95%置信区间[CI] 1.08-4.14, p=0.028），自我价值与体重绑定（aOR 3.75, 95% CI 2.54-5.55, p<0.001），为防止体重增加而采取的不当补偿行为（aOR 2.75, 95% CI 2.02-3.74, p<0.001），暴食症状（aOR 1.72, 95% CI 1.10-2.68, p=0.018）以及暴食痛苦（aOR 2.26, 95% CI 1.33-3.85, p=0.002）相关。体重歧视与一年后经历更大总体ED症状数量的几率高出2.21倍（95% CI 1.61-3.03, p<0.001）相关。

按BMI百分位分层的分析显示，BMI百分位（5^th至<85^th百分位 vs. 85^th或更高）与体重歧视在对体重增加的担忧（p=0.007）、暴食症状（p=0.020）和暴食痛苦（p=0.010）方面存在显著的交互作用。虽然在整体分析样本中体重歧视与担心体重增加显著相关，但在5^th至<85^th百分位和≥85^th百分位的BMI分组内，这种关联在统计上不显著，但两个BMI组之间的关联强度不同（p=0.007）。在BMI为5^th至<85^th百分位的青少年中，存在体重歧视与一年后较高的暴食症状几率（aOR 3.32, 95% CI 1.27-8.68, p=0.015）和暴食痛苦（aOR 5.11, 95% CI 2.10-12.44, p<0.001）前瞻性相关，而在BMI百分位≥85^th的青少年中，这些关联不显著。性别与体重歧视在任何个体ED症状或总体ED症状数量方面均未发现显著的交互作用。

在一个多样化的美国早期青少年队列中，本研究发现那些经历过体重歧视的人一年后经历某些ED症状的几率显著更高，包括担心体重增加、自我价值与体重绑定、不当补偿行为、暴食症状和暴食痛苦。报告体重歧视的参与者也更可能经历更大总体数量的ED症状。我们的发现与先前使用ABCD数据进行的调查结果基本一致，这些研究发现体重歧视与暴食、补偿性呕吐、害怕体重增加和自我价值与体重绑定的较高几率横断面相关，并且与一年后符合研究标准的亚临床或完全性ED的可能性更大前瞻性相关。

在当前调查中，最强的调整后关联表明，经历体重歧视与自我价值与体重绑定的几率增加近四倍前瞻性相关，这与先前的发现一致，即体重污名内化可能在ED精神病理学的发展中起关键作用。这种模式与Tomiyama的循环肥胖/基于体重的污名（Cyclic Obesity/Weight-Based Stigma, COBWEBS）模型和Corrigan的自我污名模型等理论模型非常吻合，这两个模型都强调了暴露于基于体重的污名，特别是当内化时，如何导致心理困扰增加和适应不良的饮食行为。这一发现在发展完全性ED风险的背景下尤其突出，因为对体重/体形的过度评价（即体重/体形对个人如何判断自己产生过度影响）被概念化为ED精神病理学的一个关键潜在风险/维持因素。此外，体重歧视的存在与为防止体重增加而采取任何不当补偿行为的几率增加近三倍前瞻性相关，进一步强调了在早期青春期经历体重歧视可能带来的有害心理和行为影响。

与假设相反，调节分析未发现基于性别和BMI的显著交互作用，并且发现的显著交互作用与预期相反。体重歧视与ED症状之间关联在性别上缺乏差异可能是由于样本的年龄范围较小，因为身体和社会情感差异在青春期开始期间及之后变得更加突出，以及性别在青春期开始时的差异在ED发展中的作用。对于BMI，BMI在5^th至<85^th百分位的青少年比BMI在85^th百分位或以上的同龄人经历暴食症状和暴食痛苦的几率更高，尽管后一组更可能面临社会体重污名。体重歧视与5^th至<85^th百分位BMI组的暴食症状几率增加三倍以上和暴食痛苦几率增加五倍相关。发现的显著交互作用表明，体重歧视对那些可能不期望基于体重受到污名的青少年影响尤其严重，可能导致心理困扰增加，从而增加 disordered eating 行为。与这一观点一致，先前的研究表明，BMI较低但经历体重污名的个体可能认为这与社会期望不一致，导致情绪困扰增加和随后的适应不良饮食行为。也可能BMI百分位较高的青少年，已被证明经历更高水平的内化体重偏见，可能已经发展了不同的应对机制或韧性因素，与那些不预期此类歧视的人相比。此外，重要的是要考虑其他因素，例如共存的精神病理学和身体不满，这些因素可能在两个BMI组之间有所不同，并可能影响体重歧视的感知和暴食症状及痛苦的发展。尽管如此，体重歧视与两个BMI百分位组的自我价值与体重绑定、不当补偿行为和总体ED症状数量的较高几率显著相关，强化了此类歧视对跨体重谱系的早期青少年可能产生的有害后果。

总体而言，这些发现强调了体重歧视与所有体型男性和女性年轻青少年ED症状的前瞻性关系，表明需要采取干预措施来解决跨所有体型个体的体重污名影响。相关框架如COBWEBS和自我污名模型强调了不仅解决公开歧视，还要解决可能强化饮食病理的内化信念和社会信息的重要性。公共卫生和政策努力应强调在不同环境中（包括学校和医疗保健机构）减少内化体重污名和基于体重的歧视，以减轻不良的心理和行为后果。在临床上，提供者应意识到体重歧视的潜在危害，即使是在处于“正常”BMI范围内的青少年中，并应采用权重包容性方法，优先考虑整体健康而不是单独的体重状况。额外的干预措施，例如在医疗保健培训中早期教育关于体重污名的知识，为医疗设施配备尺寸包容性设备（例如，尺寸合适的候诊室椅子和检查台），以及在患者和医疗保健提供者中筛查和解决内化体重偏见，也应实施以减少医疗环境中的基于体重的歧视。

本研究有几个优势，包括大型、多样化、全国代表性的样本，前瞻性设计，以及调整了广泛的协变量，包括基线ED症状。然而，也存在一些局限性。首先，用于评估体重歧视的问题没有提供因体重而受到不公平或负面对待的具体例子。这种缺乏明确性可能使青少年难以完全理解问题，可能导致漏报。此外，这个问题是一个单一的、未经验证的项目。然而，它源自广泛使用的感知歧视量表，该量表在青少年人群中显示出强大的心理测量效度，并且在一个跨越不同年龄、种族和社会经济背景的大型全国样本中与心理健康高度相关。此外，该量表最初源自2009年波士顿青年调查，该调查显示了歧视和欺凌的高度共存。其次，分析依赖于父母对青少年ED症状的评估。由于前瞻性设计需要第2年和第3年的数据可用性，使用了父母报告；然而，这可能无法完全捕捉青少年的内部或主观体验。先前使用ABCD研究第2年数据的研究记录了父母和青少年对ED症状报告的不一致。一些症状（例如，暴食或为减肥而采取的补偿行为）可能更常由青少年报告，因为其私密或内化性质，而其他症状可能由父母更好地识别，可能是因为青少年否认问题或缺乏洞察力。因此，未来使用青少年自我报告体重歧视和ED症状的研究是有必要的。此外，虽然本研究设计评估了前瞻性关系，但我们无法调查因果关系。与任何纵向研究一样，如果某些群体更有可能在第2年和第3年之间退出，参与者流失可能会引入偏倚。这可能特别影响经历严重ED症状或更大心理社会困扰的青少年，导致对真实关系的低估。

尽管BMI百分位在儿科研究中常用，但它们不能捕捉身体成分的差异，这可能会影响体重歧视的经历。由于样本量不足，无法分别检查BMI低于5^th百分位或介于85^th和95^th百分位之间青少年的关联，我们将BMI分类为5^th至<85^th百分位和≥85^th百分位。虽然这通常允许足够的统计效力，但可能掩盖了这些组之间更细微的差异。此外，按BMI分组后“担心体重增加”的结果可能效力不足，因为整体样本中此ED症状的 prevalence 仅为0.9%。本研究的另一个局限性是性别仅限于二元选项，这未能捕捉双性人的经历，并且重要的是，性别并不等同于性别认同。缺乏对多元性别身份的包容可能导致非二元和性别多样化参与者被排除或错误分类，这是一个已知ED精神病理学风险较高的人群。最后，分析的变量大多是二元的，侧重于体重歧视经历和ED症状的存在与否。未来的研究将受益于考虑体重歧视经历和症状的严重程度和频率以及歧视类型和来源的测量。这将允许进一步理解本研究中确定的前瞻性关联，并帮助确定针对体重歧视进行针对性干预的关键领域。

尽管存在这些局限性，我们的研究结果表明，早期青春期的体重歧视是各种ED症状的重要前瞻性预测因子。未来的研究可以探索潜在的中介因素（例如，体重污名内化、负面情绪）以确定将体重歧视与ED症状联系起来的途径。总体而言，这些结果表明体重歧视与所有体型的男性和女性年轻青少年的一些关键ED症状之间存在关系，建议未来旨在减少体重污名的干预措施，以预防所有青少年的不良心理健康结局。