综述：重组因子VIIa与凝血酶原复合物浓缩物（PCC）在心脏手术患者中的应用：一项系统评价和荟萃分析

《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》：Recombinant factor VIIa versus Prothrombin Complex Concentrate (PCC) in patients undergoing Cardiac Surgery; a systematic review and meta-analysis

本系统综述和元分析比较了凝血酶原复合物（PCC）与重组凝血因子VIIa（rFVIIa）在心脏手术中的应用效果。结果显示，PCC显著降低胸管引流总量（MD -301.01 mL）、血栓事件发生率（OR 0.55）和深静脉血栓风险（OR 0.28），且不增加急性肾损伤或死亡率。尽管存在回顾性研究设计的偏倚风险，该研究为PCC在心脏手术中的优势提供了较全面的证据。

　　

马修·卡德博士 | 丹尼尔·庞蒂斯博士 | 萨姆·布勒德博士 | 萨米拉·格林博士 | 托马斯·基尔帕特里克博士 | 本·哈迪博士 | 迈尔斯·西维尔博士

英国布莱顿，苏塞克斯皇家县医院麻醉科，苏塞克斯大学医院NHS基金会信托

摘要

心脏手术期间围手术期出血是常见现象，可能导致患者出现严重的并发症和死亡。凝血酶原复合物浓缩物（PCC）和重组因子VIIa（rFVIIa）已被广泛用于心脏手术，并显示出一定的效果，但使用rFVIIa时存在急性肾损伤和血栓栓塞性疾病的担忧。在这项荟萃分析和系统评价中，我们总结了PCC和rFVIIa对成人心脏手术患者胸管引流量、不良事件发生率和死亡率的影响。共有来自7项回顾性观察研究的962名患者被纳入分析。主要结果（总胸管引流量）显著减少（MD：-301.01mL，95% CI -550.54至-51.48）。PCC与总血栓栓塞性疾病（OR 0.55，95% CI 0.34至0.89）、深静脉血栓（OR 0.28，95% CI 0.15至0.52）和冷沉淀输注（MD -3.93，95% CI -7.64至-0.21）的显著降低相关。两组在急性肾损伤（AKI）的发生率和死亡率方面没有显著差异。5项研究被认为存在中等偏倚风险，2项研究存在严重偏倚风险。与rFVIIa相比，PCC在减少胸管引流量和血栓栓塞性疾病发生率方面具有积极作用，且不会增加AKI的风险。本研究已注册至PROSPERO（参考编号：CRD42024570386）。

引言

全球每年大约进行150万例心脏手术（美国30万例）。1, 2, 3 心胸手术患者在围手术期出现严重出血的情况很常见，美国和英国有34-52%的患者需要异体红细胞输注。4, 5 异体输注的潜在危害包括心房颤动、急性肾损伤、呼吸衰竭以及短期和长期死亡率。6 限制性的围手术期输血方案与降低发病率和死亡率相关。7 心脏手术期间的出血通常较为复杂且多方面，优化凝血因子和避免血液稀释是管理出血的关键。9 除了输注其他血液制品外，还建立了多种治疗方法来处理出血的心脏手术患者的凝血障碍。9, 10, 11, 12, 13, 14 由于rFVIIa和PCC在减少出血方面的理论优势，它们已被用于创伤、颅内出血、肝脏手术、快速逆转口服抗凝剂以及心脏手术中。10, 11, 12, 13, 14 重组因子VIIa（rFVIIa）NovoSeven已在美国和英国获得许可，用于患有血友病、先天性因子VII缺乏症和格兰兹曼血小板无力症且正在出血或面临出血风险的患者。15, 16 它还被批准用于英国的产后出血。该药物通过激活外源性凝血途径发挥作用，在心脏手术中因其快速起效而具有优势，尽管其作用时间仅持续30分钟。15, 16

凝血酶原复合物浓缩物有两种形式：3因子PCC（3F-PCC）和4因子PCC（4F-PCC）。两者都含有因子II、VII、IX和X，但4F-PCC中的因子VII浓度明显更高。17, 18, 19 此外，4F-PCC还含有少量肝素、C蛋白和S蛋白、抗凝血酶III以及人白蛋白。它们在美国和英国被批准用于紧急逆转获得性凝血因子缺乏症（在英国还包括先天性凝血因子缺乏症）。17, 20

3F和4F-PCC中的凝血因子浓度约为正常血浆的25倍，相当于8-16单位的新鲜冰冻血浆（FFP），21, 22，这使得它们成为需要快速纠正凝血的心脏手术患者的理想治疗选择，同时所需的液体量较少。21, 22 尽管在心脏手术中显示出一些临床益处，但由于高风险患者群体中血栓栓塞性事件增加的报告，rFVIIa和PCC的广泛使用及正式推荐受到了适当限制。23, 24, 25 本研究的目的是确定PCC与rFVIIa在减少围手术期出血和血液制品输注方面的有效性，并评估心脏手术患者中血栓栓塞性并发症的发生率。

方法

文献检索和随后的荟萃分析遵循了系统评价和荟萃分析的优先报告项目（PRISMA）声明进行。26 研究方案已提交并发表在PROSPERO（参考编号：CRD42024570386）上。

研究选择

完成电子搜索后，共识别出587项研究，通过手动查阅参考文献列表又发现了2项研究。排除重复项后，剩余203项研究。进一步根据标题和摘要审查后，最终选择了27篇全文文章进行检索，其中7篇符合纳入标准。34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 全部搜索和排除研究的详细信息显示在PRISMA流程图中。

讨论

这项系统评价和荟萃分析首次比较了凝血酶原复合物浓缩物和重组因子VIIa对心脏手术患者出血量、输血需求和临床结果的影响。使用PCC与总胸管引流量、冷沉淀输注、总血栓事件和深静脉血栓的显著减少相关。2020年的一项Cochrane评价比较了PCC与标准治疗或特定治疗方法的效果。

限制

尽管这项荟萃分析提供了迄今为止关于PCC与rFVIIa在心脏手术中使用效果的最全面证据，但它存在一些局限性，最显著的是所有研究均为回顾性研究，因此存在较高的内在偏倚风险。26 在回顾性病历审查过程中，连续结局（如胸管引流量、血压和回收血液的使用）的测量可能会受到观察者偏倚的影响。此外，血栓栓塞性事件的记录也可能存在偏差。

结论

这项系统评价和荟萃分析提供了迄今为止最大的证据，比较了PCC和rFVIIa在心脏手术患者中的应用效果。27 尽管PCC在减少总胸管引流量、总血栓事件和深静脉血栓方面显示出显著效果，但在与rFVIIa相比时，AKI的发生率没有差异；在解释这些结果时需考虑上述局限性。需要进一步设计充分且随机化的研究来评估剂量效应。

财务披露

无

作者贡献声明

马修·卡德博士：撰写——初稿、方法学、数据分析、概念构思。丹尼尔·庞蒂斯博士：撰写——审阅与编辑、方法学。萨姆·布勒德博士：撰写——审阅与编辑、研究设计。萨米拉·格林博士：撰写——审阅与编辑、方法学。托马斯·基尔帕特里克博士：撰写——审阅与编辑、方法学。本·哈迪博士：撰写——审阅与编辑、方法学、研究设计。迈尔斯·西维尔博士：撰写——审阅与编辑、方法学。

利益冲突声明

作者声明他们没有已知的可能会影响本文所述工作的财务利益或个人关系。