基于机器学习的不确定性量化方法在可再生能源驱动的混合绿色氨与制冷系统中的应用：技术经济与环境影响分析

《Journal of Cleaner Production》：Machine learning-enhanced uncertainty quantification for renewable-powered hybrid green ammonia and refrigeration systems: Technoeconomic and environmental effects

个性化血压管理联合低剂量去甲肾上腺素可降低老年腹部手术患者术后炎症反应（TNF-α、IL-6）及急性肾损伤风险

　　

郑芳|王宇杰|朱晓鹤|郑家辉|刘伟|顾二伟|程新奇

摘要

研究目的

确定基于低剂量去甲肾上腺素输注的个性化血压管理策略是否能够降低细胞因子/应激水平，从而减少急性肾损伤（AKI）并发症。

设计

一项前瞻性、随机、对照试验。

研究地点

本研究于2021年12月至2023年7月在中国安徽医科大学第一附属医院进行。

患者

纳入108名60岁以上、ASA分级为II-III级、计划接受肝胆和胰腺手术的患者。

干预措施

患者以1:1的比例随机分配到标准治疗组或个性化治疗组。个性化管理策略的目标是将平均动脉压（MAP）控制在参考值的20%范围内；标准治疗策略则是将MAP控制在65 mmHg以下。

测量指标

主要结局指标是术后24小时的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。次要结局指标包括其他炎症细胞因子IL-6和IL-10的水平以及术后7天内AKI的发生率。

主要结果

100名患者完成了试验，并被纳入修正后的意向治疗分析。个性化治疗组术后24小时的TNF-α水平为16.65 (7.36) pg/ml，而标准治疗组为21.23 (7.70) pg/ml（差异为-4.58，95%置信区间为-7.56至-1.58，P = 0.003）。术后IL-6和皮质醇水平有轻微上升，而IL-10水平未见显著变化。个性化治疗组有3名（6%）患者出现AKI，标准治疗组有10名（20%）患者出现AKI（相对风险为3.33；95%置信区间为0.95至11.39；P = 0.037）。

结论

在接受大手术的老年患者中，基于低剂量去甲肾上腺素的个性化平均动脉压管理策略可以减少手术应激反应，抑制促炎细胞因子TNF-α和IL-6的释放，并降低AKI的风险。

引言

大手术后全身炎症与手术结果密切相关[1]。持续的全身炎症[2]可能会增加术后并发症的风险，并影响康复质量。全身炎症[3,4]也是大手术后急性肾损伤（AKI）的重要原因，调节术后炎症可能有助于改善手术结果[5]。

大腹部手术后AKI的总体发生率为13.4%[6]，老年患者更容易发生AKI[7]。去甲肾上腺素作为危重患者血流动力学稳定的首选治疗药物[8]，可以抑制促炎细胞因子（如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）[9]或IL-6[10]）的产生，并增加抗炎细胞因子IL-10[11]的释放。然而，目前尚无临床证据支持这一作用。过度使用血管加压药物可能会降低机体对液体的反应能力，从而导致低血容量[12]，而且单独使用去甲肾上腺素（5–15 μg/min）难以显著降低AKI的发生率[13]。AKI还与灌注不足[14]密切相关。术中维持适当的血压可能降低术后AKI的发生率[15]，但目前尚无关于手术期间最佳血压目标的共识。平均动脉压（MAP）低于65 mmHg[16]或比基线降低20%至40%[17,18]与AKI的发生率呈正相关，因此通常建议MAP保持在65 mmHg以上且相对降低幅度不超过20%。最近有研究探索了个性化管理策略[19]以降低高风险患者的术后器官功能障碍风险，但仅针对个体化收缩压的管理并未显示出对AKI的显著益处[19]。

鉴于去甲肾上腺素的潜在抗炎作用，我们假设基于低剂量去甲肾上腺素的个性化血压管理策略可以降低大腹部手术后促炎细胞因子（以术后24小时的TNF-α水平为指标）的水平。因此，我们旨在为高风险患者制定基于低剂量去甲肾上腺素输注的个性化血压管理策略，以调节围手术期细胞因子/应激反应，从而减少AKI并发症。

研究设计

本研究遵循了《Consolidated Standards of Reporting Trials》（CONSORT）报告指南。这项单中心、随机、对照研究于2021年12月至2023年7月在安徽医科大学第一附属医院进行。研究方案获得了安徽医科大学第一附属医院伦理委员会的批准（批准编号PJ2021-16-24，负责人为王恒教授），并在www.chictr.org.cn（ChiCTR2100054896）注册。

结果

共有163名患者接受了资格筛查，最终有108名患者被纳入研究并随机分配（图1）。随机分配后有8名患者被排除，5名患者未接受干预措施，3名患者因需接受第二次手术而中断干预。最终有100名患者完成了试验并被纳入修正后的意向治疗分析。

两组患者的基线特征和手术数据相当（表1和补充表）。

讨论

与标准管理方法相比，基于低剂量去甲肾上腺素输注的个性化血压管理策略减少了应激反应，抑制了促炎细胞因子TNF-α和IL-6的释放，从而显著降低了术后AKI的发生率。值得注意的是，个性化治疗组的术中血流动力学和ScvO₂更为稳定。

细胞因子和应激激素（如皮质醇和儿茶酚胺）[23]在手术中的作用已得到认可。

结论

在接受大腹部手术的高风险患者中，基于低剂量去甲肾上腺素的个性化平均动脉压管理策略可以减少手术应激反应，抑制促炎细胞因子TNF-α和IL-6的释放，从而降低术后AKI的风险。

作者贡献声明

郑芳：撰写初稿，进行调查。王宇杰：进行调查。朱晓鹤：数据整理。郑家辉：数据整理。刘伟：正式分析。顾二伟：撰写、审阅与编辑，概念构思。程新奇：撰写初稿，概念构思。

伦理审批

研究方案获得了安徽医科大学第一附属医院伦理委员会的批准（批准编号PJ2021-16-24，中国安徽省合肥市），并在中国临床试验注册平台（注册编号ChiCTR2100054896）进行了前瞻性注册。

试验注册

中国临床试验注册平台：Trial.gov 标识符：ChiCTR2100054896；注册日期：2021年12月28日。

资金支持

本研究得到了国家自然科学基金（编号81770298）的支持。

利益冲突声明

无利益冲突声明。

致谢

我们感谢普通外科部门所有成员的支持。