《Journal of Critical Care》：Beyond the usual: A focus on infrequent complications of CRRT
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CRRT虽能有效管理急肾损伤及电解质紊乱，但存在高甘油三酯血症、酮症酸中毒、冷凝集素病等隐性并发症，易导致回路凝血、代谢失衡及患者风险。需加强早期监测与针对性预防。
Gonzalo Ramírez-Guerrero|Cristian Pedreros-Rosales|David Ballesteros|Mitchell Rosner|Claudio Ronco
智利塔尔卡瓦诺4270918，拉斯伊格埃拉斯医院肾脏科
摘要
连续性肾脏替代疗法（CRRT）是治疗急性肾损伤和液体-电解质紊乱的重症患者的关键方法。尽管被广泛采用且被认为安全，但CRRT仍可能发生并发症——其中一些虽然不常见，但可能对患者预后和设备性能产生严重影响。在本综述中，我们重点分析了与CRRT相关的、尚未得到充分重视但具有临床意义的并发症，包括高甘油三酯血症引起的设备故障、低血糖性酮症酸中毒、冷凝集素介导的滤器凝血、低磷血症导致的脱机困难、低体温以及柠檬酸引起的镁缺乏。每个部分都详细介绍了这些并发症的病理生理机制、风险因素、临床意义及预防策略。特别强调早期识别和针对性监测的重要性，因为许多并发症可能无声无息地发展，或表现为更常见的问题。我们提供了实用建议，以帮助临床医生优化CRRT治疗并降低不良事件的风险。通过揭示这些罕见并发症，我们旨在提高人们的认识，鼓励主动监测，从而提升重症监护环境中体外治疗的安全性和有效性。
引言
连续性肾脏替代疗法（CRRT）已成为治疗急性肾损伤重症患者的关键手段，能够实现温和的溶质清除和血流动力学稳定。尽管相比间歇性透析具有优势，CRRT仍伴随着多种并发症，这些并发症可能削弱治疗效果和患者预后。虽然最常见的问题包括设备凝血、出血和电解质紊乱，但越来越多的证据表明，还有一些较少见但具有临床意义的并发症在日常实践中被忽视。这些不常见的情况（如严重高甘油三酯血症引起的设备故障、低血糖性酮症酸中毒、严重低磷血症、低镁血症和意外低体温）带来了独特的诊断和治疗挑战（图1）。本综述旨在综合当前关于这些罕见或被忽视的并发症的知识，阐明其病理生理机制，并提出预防和管理策略，以提高CRRT的安全性和有效性。
尽管在CRRT过程中低磷血症、低镁血症和低体温的发病率较高（根据研究设计和CRRT方案的不同，发病率可达30–80%），但这些并发症在临床实践中常常被忽视或误诊为其他常见问题。因此，我们将这些并发症与真正罕见的事件（如高甘油三酯血症引起的设备故障和冷凝集素病）一同讨论，以突出那些在日常实践中虽不常见但会对患者预后产生重大影响的现象。
讨论内容按直接影响设备的并发症（高甘油三酯血症、冷凝集素病）、全身性紊乱（低体温、低血糖性酮症酸中毒）以及电解质紊乱（低磷血症、低镁血症）的顺序展开。
章节摘录
隐藏在明处的隐患：高脂血症作为CRRT无效的原因
虽然CRRT中的设备故障通常归因于抗凝不足、导管故障或高通量过滤等因素，但高甘油三酯血症也是导致滤器过早凝血的罕见原因。现有证据主要来自个案报告和小规模病例系列，最近的一项综述共发现了11例由高甘油三酯血症引起的CRRT设备凝血病例，其中大多数与丙泊酚有关
隐匿的凝集现象：冷凝集素病引发早期CRRT设备故障
冷凝集素病（CAD）是一种罕见的自身免疫性溶血性贫血，其特征是存在冷反应性自身抗体（通常是免疫球蛋白M，IgM），这些抗体会在远低于体温的温度下（通常在0至4°C之间）与红细胞结合[13,14]。较少见的情况下，也可能由IgG或IgA介导。CAD可能原发发生，也可能由感染（如肺炎支原体、军团菌）引发
无声的酸中毒：CRRT期间的低血糖性酮症酸中毒
低血糖性酮症酸中毒（EKA）是一种未被充分认识的CRRT并发症，尤其是使用无葡萄糖透析液或替代溶液时更为危险。其特征是血糖正常（<250 mg/dL）、高阴离子间隙代谢性酸中毒以及血清酮体水平升高（通常是β-羟基丁酸）[18,19]。虽然EKA常与钠-葡萄糖共转运体-2（SGLT2）抑制剂、禁食或妊娠相关，但在重症患者中越来越多地被报道
隐匿的寒冷：CRRT期间的低体温
低体温是CRRT常见的并发症，但有时会被忽视。定义为核心体温<36°C（某些研究中≤35°C），其原因是持续的外周热量丢失，据报道在接受CRRT的重症患者中发生率高达44–53%[25,26,27]。尽管这一现象早已被认识，但由于温度监测方法不一致，其实际发病率可能被低估
在CRRT过程中，血液不断
隐藏的耗竭：CRRT期间低磷血症引起的呼吸衰竭
低磷血症是CRRT中常被忽视的并发症，其发生率因透析强度和持续时间而异，范围为27%至78%[33,34]。尤其是在高剂量或长期CRRT治疗中，磷酸盐的持续清除可能导致负磷酸盐平衡和严重的全身性耗竭，即使患者最初表现为高磷血症。
磷酸盐在细胞能量代谢、膈肌收缩力和红细胞功能中起着关键作用
隐藏的丢失：CRRT期间的镁缺乏与螯合
镁是细胞稳态的重要辅因子，参与酶促反应、心肌稳定性和神经肌肉兴奋性。在接受CRRT的重症患者中，低镁血症很常见且具有临床意义，但常常被忽视[44]。临床上，低镁血症可能表现为神经肌肉症状（震颤、手足搐搦、癫痫发作）、心血管并发症（QT间期延长、室性心律失常、心房颤动）以及难治性低钾血症
结论
随着CRRT在全球范围内的广泛应用，临床医生不仅需要警惕常见并发症，还需注意那些可能带来严重后果的罕见且未被充分认识的并发症。高甘油三酯血症、低血糖性酮症酸中毒、严重低磷血症和低体温等现象可能悄无声息地影响设备性能、代谢稳态和患者安全。早期识别、主动监测和针对性的预防措施至关重要
作者贡献声明
Gonzalo Ramírez-Guerrero：撰写与编辑、初稿撰写、数据可视化、验证、监督、软件使用、资源管理、方法学设计、研究实施、资金获取、数据分析、概念构思。Cristian Pedreros-Rosales：撰写与编辑、初稿撰写、数据可视化、验证、监督、资源管理、方法学设计、研究实施、数据整理。David Ballesteros：初稿撰写、数据可视化
利益冲突声明
CR曾接受Asahi、Astute、B. Braun、Baxter、bioM'erieux、Bioporto、CytoSorbents、Estor、Fresenius Medical Care、General Electric（GE）、Jafron、Medtronic、Toray的演讲资助；GRG曾接受AstraZeneca、B. Braun、Vantive、Fresenius Medical Care、Jafron和NovoNordisk的演讲资助；CPR曾接受Fresenius Medical Care和Medtronic的演讲资助。作者对本文的内容和撰写负全责
致谢
我们感谢Anita Zurita Poza在本文设计方面提供的技术支持。
