综述：心力衰竭中盐皮质激素受体拮抗剂的疗效与安全性：一项随机对照试验的荟萃分析

本荟萃分析系统评估了盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）在不同射血分数心力衰竭（HFrEF、HFmrEF、HFpEF）中的疗效与安全性。结果显示，MRAs显著降低心衰住院或心血管死亡复合终点（HR=0.79），尤其HFrEF患者获益明确，但不同药物（如依普利酮eplerenone和螺内酯spironolactone）存在疗效差异。安全性方面需警惕高钾血症（K+>5.5 mmol/L）及肾功能损伤风险。推荐根据表型及药物特性个体化治疗。

　　

背景

心力衰竭（HF）是一种全球性流行病，根据左心室射血分数（LVEF）可分为射血分数降低的心衰（HFrEF, <40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF, 40-49%）和射血分数保留的心衰（HFpEF, ≥50%）。盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）通过拮抗醛固酮介导的信号通路，抑制心肌纤维化、钠潴留和内皮功能障碍，在HFrEF治疗中已有明确地位，但其在HFmrEF/HFpEF中的效益及不同药物间的特性仍需深入探讨。

方法

本研究遵循系统评价和荟萃分析（PRISMA）指南，检索多个数据库截至2025年4月的随机对照试验（RCTs）。纳入标准包括评估MRAs（螺内酯、依普利酮、非奈利酮）与安慰剂比较、报告至事件风险比（HRs）的RCTs。主要结局是心衰住院（HHF）或心血管死亡的复合终点，次要结局包括心血管死亡、全因死亡、猝死及安全性指标（如高钾血症、低钾血症、肾功能损害）。采用随机效应模型合并效应量，并通过亚组分析探讨心衰表型及药物种类的差异。

结果

共纳入6项RCTs（FINEARTS-HF、EPHESUS、EMPHASIS-HF、J-EMPHASIS-HF、TOPCAT、RALES），总样本量20,699例。中位随访时间2.24年。

主要结局：MRAs显著降低复合终点风险（HR=0.79, 95% CI 0.71–0.88; P<0.001），需治疗人数（NNT_2.24yr）为22.4。亚组分析显示效益在不同年龄、性别、肾功能（eGFR）、糖尿病状态及NYHA分级中一致（交互作用P>0.05），但在基线血钾>4.5 mmol/L或合并房颤的患者中趋势减弱。

次要结局：MRAs降低心血管死亡率（HR=0.82, NNT_2.24yr=45.5）、猝死（HR=0.78, NNT_2.24yr=67）、心衰住院（HR=0.76, NNT_2.24yr=25）和全因死亡率（HR=0.84, NNT_2.24yr=39.1）。

安全性结局：MRAs增加高钾血症（血钾>5.5 mmol/L: OR=2.29, NNH_2.24yr=12.7；>6.0 mmol/L: OR=1.90, NNH_2.24yr=52.9）、低血压（OR=1.52, NNH_2.24yr=23.3）和肾功能损害（肌酐≥2.5 mg/dL: OR=1.63, NNH_2.24yr=49.2）风险，但降低低钾血症发生（血钾<3.5 mmol/L: OR=0.52, NNT_2.24yr=17.3）。

亚组分析

按心衰表型：

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  HFrEF：MRAs显著降低心血管死亡率（HR=0.77）和全因死亡率（HR=0.78）。
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  HFmrEF/HFpEF：复合终点（HR=0.86）和心衰住院（HR=0.85）风险降低，但死亡率无显著改善（心血管死亡HR=0.92; 全因死亡HR=0.92）。进一步分析显示，HFmrEF（EF<50%）患者心衰住院风险显著下降（HR=0.77），而HFpEF（EF≥60%）患者所有终点均无统计学意义。

按药物种类：

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  依普利酮：显著降低心血管死亡（HR=0.81）和全因死亡（HR=0.83）。
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  螺内酯：显著减少心衰住院（HR=0.73），但死亡率改善未达显著性。
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  非奈利酮：仅FINEARTS-HF提供数据，无法进行荟萃比较，但该试验显示其在HFmrEF/HFpEF中的潜在效益。

安全性方面，两种药物均增加高钾血症风险并减少低钾血症，螺内酯的肾功能损害风险更显著。

讨论

本研究证实MRAs across the HF spectrum降低复合终点风险，但死亡率获益仅限于HFrEF，可能与不同表型病理机制差异有关——HFrEF以心肌纤维化和神经激素激活为主，MRAs可有效逆转心室重构；而HFpEF更涉及心室僵硬度和微血管功能障碍，疗效受限。

药物特异性分析提示，依普利酮因受体选择性高、激素相关副作用少，可能更利于实现持续治疗和心肌保护，从而改善生存率；螺内酯则因较强的钠排泄作用，在减少充血相关住院方面表现更优。安全性上，所有MRAs均需密切监测血钾及肾功能。

非奈利酮作为新型非甾体MRA，具有心肾组织分布平衡、高受体亲和力及潜在更低的高钾血症风险等特点，其在心衰治疗中的地位需更多研究直接比较。

结论

MRAs在心衰管理中具有明确疗效，但需根据表型和药物特性个体化应用：HFrEF优先选择依普利酮以降低死亡率，HFmrEF可考虑螺内酯或非奈利酮控制住院风险，HFpEF证据仍不充分。所有患者均需监测电解质及肾功能以优化风险效益比。未来研究应聚焦表型特异性治疗策略和新型药物对比。