基于实施科学框架的质量改进学习协作核心要素与可持续性特征识别研究

《BMC Health Services Research》：Use of implementation science frameworks to identify core components and sustainability characteristics of a quality improvement learning collaborative

为解决医院一线质量改进（QI）项目难以持续的问题，McNamara等人利用实施科学（IS）框架，对一项名为“betterbeaumont”的跨学科质量改进学习协作（QILC）进行了回顾性分析。研究通过应用主动实施框架（AIF）和综合实施研究框架（CFIR），识别出领导力、变革紧迫感及内外网络是成功实施的关键驱动因素，并揭示了资源投入不足、组织优先事项错位等可持续性风险。该研究为类似QI学习协作的形成性评估提供了指导，并为在不同环境中成功复制此类干预措施提供了组织框架。

　　

在医疗资源日益紧张、患者安全要求不断提高的今天，医院一线员工开展质量改进（Quality Improvement, QI）项目的能力至关重要。然而，许多QI项目往往昙花一现，难以在组织中持续下去。究其原因，一方面是组织文化未能有效支持改进，另一方面是缺乏一个能够连接和支持一线员工、将QI方法论融入日常工作的协调机制。在爱尔兰一家大型教学医院，两位资深员工于2014年自发成立了一个名为“betterbeaumont”的质量改进学习协作（Quality Improvement Learning Collaborative, QILC），旨在通过每周一次的跨学科午餐会，培养一线员工的质量改进能力。经过五年的发展，这个协作虽然取得了不错的参与度和反馈，但其能否长期维持，以及能否在其他部门或医院成功复制，仍是一个未知数。为了回答这些问题，McNamara等人利用实施科学（Implementation Science, IS）的框架，对这项已运行多年的干预措施进行了深入剖析，旨在识别其成功实施的核心要素、潜在的可持续性威胁以及未来推广的关键影响因素。该研究发表于《BMC Health Services Research》。

为了系统分析“betterbeaumont”QILC，研究人员首先从Nilsen分类法中选取了五个实施科学框架进行评估，最终选定了主动实施框架（Active Implementation Framework, AIF）和综合实施研究框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）作为主要分析工具。AIF侧重于实施过程和驱动因素，而CFIR则侧重于影响实施成功或失败的因素。研究团队将QILC的各个方面映射到这两个框架的各个阶段、驱动因素和结构域中，通过定性分析，识别出支持实施的关键因素、存在的缺陷以及可持续性风险。

分析使用主动实施框架（AIF）

AIF将实施过程分为探索、安装、初始实施、全面实施和可持续性五个阶段。通过将QILC映射到这些阶段，研究人员发现，该协作在探索阶段（如需求评估、适应性评估）主要基于参与者的视角，而非组织的视角，这导致QI工作虽然满足了参与者的个人学习目标，但可能与组织的优先事项不完全一致。此外，协作的迭代开发方法导致了实施的不均衡，尤其是在全面实施和可持续性阶段存在一些缺失。

在实施驱动因素方面，AIF分析揭示了QILC对少数关键贡献者的高度依赖。两位QI领导者以志愿者的身份设计和开展活动，这构成了可持续性的风险。此外，虽然QILC为参与者提供QI辅导，但其资深领导者自身却缺乏持续的辅导支持。从组织层面看，尽管一些负责质量和安全的高级员工经常参与协作，但这种联系并未正式化，导致QI活动与组织优先事项之间的联系不够紧密。

分析使用综合实施研究框架（CFIR）

CFIR从干预特征、外部环境、内部环境、涉及个体的特征以及实施过程五个领域进行分析。在干预特征方面，QILC的核心在于一线所有权、迭代开发以及可试验性，这些都是QI方法论的核心。其设计质量高，通过自愿参与、减少层级和建立社区感来吸引参与者。

在内部环境方面，QILC植根于“团队文化”（强调内部关注和高灵活性），但其所在机构则具有“层级文化”（强调内部关注和高控制）。变革的紧迫感是启动QILC的重要驱动力，但组织对实施和持续运营的资源投入承诺有限。

在外部环境方面，QILC领导者与外部QI组织和倡导者建立了支持性的关系，这种“世界主义”特征支持了实施。然而，来自外部同行的压力（模仿压力）对QILC的推动力较小。

在个体特征方面，QILC领导者具备临床和QI信誉、技能和自我效能感，这些都是有效实施的关键特征。在实施过程方面，协作通过社交媒体吸引和吸引合适的个体，并通过每周的参与者反馈进行反思和评估。

研究结论与讨论

通过应用AIF和CFIR这两个实施科学框架，本研究成功识别了医院QI学习协作的核心组成部分和可持续性因素。研究发现，领导力、变革紧迫感的产生以及内部和外部网络的使用是其实施和维持的核心特征。

领导力是成功的关键。两位QI领导者不仅是专科医生，在组织内拥有稳固的地位，还具备实践QI经验和正式的QI资格。他们的技能和自我效能感是推动协作的重要动力。然而，协作对少数关键贡献者的高度依赖构成了可持续性的主要风险，因此，招募更多领导者以支持继任计划至关重要。

变革的紧迫感是另一个关键驱动因素。QILC诞生于爱尔兰医疗系统财政紧缩时期，领导者对变革的需求有着敏锐的感知。这种一线所有权原则指导了初始实施，因为当利益相关者亲身经历过问题时，实施更有可能成功。

网络的作用同样不可忽视。QILC领导者来自不同专业，参与者来自组织内不同学科，这种跨专业和跨部门的协调对于有效实施至关重要。同时，领导者与外部QI组织建立的正式和非正式网络，以及他们在组织内外的社会资本，都极大地促进了变革的实施。

该研究也存在一些局限性。首先，实施科学是一个不断发展的领域，选择不同的框架可能会得出不同的特征。其次，QI学习协作的有效性证据尚不一致，目前缺乏严格的衡量标准。此外，QILC的志愿性质意味着参与者是自我选择的，这可能会限制其从组织角度产生的影响。

综上所述，这项研究利用实施科学框架，为一项已运行多年的QI学习协作提供了深刻的回顾性分析。它不仅识别了成功实施的关键驱动因素，还揭示了潜在的可持续性风险，为未来类似协作的形成性评估和在不同环境中的成功复制提供了宝贵的组织框架和指导。