基于Q方法学的NOSO-COVID研究：大规模调查评估利益相关者对患者及家属参与感染预防的观念

《BMC Health Services Research》：The NOSO-COVID study: a large-scale survey assessing stakeholder perspectives on patient and family engagement in infection prevention, informed by Q-methodology findings

本刊推荐：为解决医疗相关感染(HAIs)高发及COVID-19背景下患者与家属(PFMs)参与感染预防与控制(IPC)策略不明的问题，研究人员开展了NOSO-COVID主题研究。结果表明，需根据科室文化和利益相关者需求定制IPC参与策略，并确定了四项共识措施（如医护人员提醒手卫生、床边配备消毒产品）。该研究为制定循证、可持续的IPC参与策略提供了关键依据。

　　

在医院里，我们常常担心“病上加病”——也就是医疗相关感染（Healthcare-Associated Infections, HAIs）。全球有5-15%的住院患者会受到HAIs的影响，在加拿大，每年甚至有超过20万例病例。传统上，减少HAIs的努力主要集中在医护人员（Healthcare Professionals, HCPs）身上，而患者及家属（Patients and Family Members, PFMs）在感染预防中的作用却很少被探索。然而，让患者和家属参与到感染预防与控制（Infection Prevention and Control, IPC）中，已被越来越多地认为是提高医疗质量和安全的一种策略。

COVID-19大流行凸显了PFE在IPC中的重要性，同时也带来了挑战。住院的COVID-19患者面临继发性HAIs（如血流感染、呼吸机相关性肺炎）的更高风险，这是由于医疗资源紧张、感染控制措施改变以及患者病情严重所致。医院虽然推广了戴口罩和手卫生，但也实施了限制性政策（如限制家属探视），这减少了PFMs在护理中的参与。这些措施通常是出于公共卫生原因迅速推出的，往往缺乏利益相关者的意见，导致PFMs在感染预防中的角色不明确。

尽管存在这些限制，最近的研究表明，PFE干预措施——如床边手卫生促进、教育倡议以及家属参与IPC运动——可以为更安全的护理做出有意义的贡献。大流行不仅打乱了这些努力，也突出了让PFMs参与IPC以支持遵守措施和降低传播风险的重要性。随着医疗系统向疫情后环境过渡，制定可行、可接受且可持续的PFE策略变得愈发紧迫。

然而，参与实践仍然不一致。虽然一些PFMs愿意参与IPC，但另一些则感到犹豫，一些HCPs甚至质疑是否应该让PFMs参与。这种缺乏明确共识的情况导致PFE在不同环境中的实施存在差异。

为了解决这些问题，由Nathalie Clavel领导的研究团队在《BMC Health Services Research》上发表了题为“The NOSO-COVID study: a large-scale survey assessing stakeholder perspectives on patient and family engagement in infection prevention, informed by Q-methodology findings”的研究。这项研究是NOSO-COVID项目的一部分，该项目是一个多阶段计划，旨在生成基于共识的PFE在IPC中的方法。早期阶段（第1和第2阶段）使用Q方法学（Q-methodology）探讨了医院工作人员、患者和家属的观点，揭示了关于PFMs在IPC中角色的三种不同观点。当前阶段（第3阶段）开发并实施了一项大规模调查，以定量评估这些观点在更广泛利益相关者群体中的分布。

为了开展这项研究，研究人员采用了横断面调查设计，该调查的设计直接基于前期Q方法学的研究结果。研究在加拿大魁北克省的两所大学医院（Hospital 1 和 Hospital 2）的四个临床科室（外科和家庭医学各两个）进行。参与者包括临床和非临床工作人员以及患者和家属。最终共有212名参与者，调查回复率为72%。NOSO-COVID调查包含17个李克特量表（Likert-scale）项目，来源于已识别的IPC参与观点。数据分析采用了单变量、双变量和多变量逻辑回归方法。

主要研究结果

参与者的社会人口学特征

在212名参与者中，超过五分之三年龄在60岁或以下。员工和患者/家属在年龄、性别、教育程度和就业状况上存在显著差异。近60%的员工年龄在18-39岁之间，而大多数患者/家属年龄在40岁或以上。样本以女性为主，员工中的女性比例高于患者/家属。大多数参与者接受过高中以上教育，近80%的员工拥有CEGEP（魁北克省特有的大学预科教育）或大学学位，而患者/家属中这一比例约为55%。

共识项目分析

分析确定了四个共识项目（Q.4, Q.6, Q.11, Q.12），这些项目在所有参与者亚组（按年龄、医院、科室和参与者类型划分）中没有显示出显著的应答差异（p>0.05），并且获得了超过75%的积极应答率。这些项目反映了参与者对PFE在IPC中的普遍认同：

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  Q.4： 医护人员应鼓励患者和家属在注意到预防措施（如戴口罩、洗手或消毒）未被遵守时说出来。
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  Q.6： 医疗保健专业人员应口头提醒患者和家属定期洗手。
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  Q.11： 消毒产品（如消毒湿巾和洗手液）应在患者床边提供。
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  Q.12： 关于感染预防措施的信息（如海报）应在护理单元中提供并清晰可见。
  这些共识项目体现了双重策略：既包括由医护人员主导的提醒（Q.6），也包括赋予患者和家属自主权的策略（Q.11, Q.12），以及鼓励患者和家属主动发声的策略（Q.4）。

不同亚组间的应答差异

多变量逻辑回归模型显示，参与者的观点受到多种因素的影响：

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  年龄和科室： 年龄较大的参与者（50岁以上）以及在家庭医学科室的利益相关者（包括患者/家属和员工）更倾向于支持教育和行为规范策略，例如在住院前或探视前向患者和家属播放IPC视频（Q.13）、即使在疫情结束后仍维持戴口罩（Q.16）、以及在发生新疫情时限制访客数量（Q.14）或使用电话/虚拟探视替代亲身探视（Q.17）。他们也更支持由患者顾问向住院患者和家属解释感染预防措施（Q.7）。
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  医院文化： Hospital 1 的员工更倾向于认为家属应在医院（包括病房内）戴口罩（Q.1），并且员工应检查家属是否正确佩戴口罩（Q.5）。此外，Hospital 1 的员工在被患者或家属要求遵守IPC措施（如戴口罩、洗手）时，感到更自在。
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  科室环境与舒适度： 在外科科室的患者和家属对于要求员工遵守IPC措施（如要求员工戴口罩、洗手）感到较不自在。然而，员工的舒适度在不同科室间没有显著差异。

研究结论与意义

本研究首次结合Q方法学和调查技术，全面评估了医院内不同利益相关者对PFE在IPC中作用的观点。研究结果表明，虽然存在广泛共识支持某些基础的、赋能性的IPC参与策略（如提供资源和信息），但对于更主动的参与角色，观点存在差异，这些差异与利益相关者的角色、所在科室、医院文化、年龄等因素相关。

研究强调了采取协作式IPC方法的价值，即患者和家属与医护人员共同承担责任。研究结果具有重要的实践意义：

1. 1.
   定制化策略： 医院应根据不同科室的文化和利益相关者需求定制IPC参与策略。例如，在家庭医学科室可以更多地引入患者顾问和教育视频，而在外科科室则需要特别关注如何减轻患者和家属在发声时的心理障碍。
2. 2.
   基础赋能： 提供床旁消毒产品、展示清晰的IPC信息等低门槛措施是促进PFE的可行起点，可以为更主动的参与角色奠定基础。
3. 3.
   营造支持性文化： 鼓励开放沟通、建立反馈机制、对员工进行培训以解决权力动态问题，对于创建一个让患者和家属感到安全并能畅所欲言的环境至关重要。
4. 4.
   政策整合： 将PFE纳入国家IPC指南可能是促进持续参与和支持行为改变的一个有前景的途径。

总之，NOSO-COVID研究为医疗机构如何有效动员患者和家属这一重要资源参与感染预防，从而共同创造更安全的医疗环境提供了宝贵的实证依据和方向指引。未来的研究应扩展到其他类型的科室和医疗机构，以进一步验证和细化这些策略。