眼科电子出院小结原型设计：提升患者照护连续性与医疗信息质量的关键一步

《BMC Health Services Research》：Electronic discharge summary design: a step towards electronic health record ophthalmology patients

为解决纸质出院小结易出错、信息不完整等问题，研究人员开展了针对眼科住院患者的电子出院小结原型设计研究。通过文献回顾、病历分析及德尔菲法，研究确定了包含123个数据元素的最小数据集（MDS），并利用Adobe XD设计了原型。该电子表单显著提升了文档质量与患者照护连续性，为专科电子健康记录（EHR）的标准化提供了重要实践依据。

　　

在医疗照护体系中，患者从医院出院后的随访管理高度依赖于有效的沟通系统，而出院小结作为连接医院治疗团队与后续照护团队的关键工具，其重要性不言而喻。然而，传统的纸质出院小结表单常常面临字迹潦草、信息遗漏、容易出错等挑战，这些看似细微的问题却可能引发严重的医疗风险，例如导致重复检查、不良事件甚至不必要的再入院。随着医疗信息化浪潮的推进，电子系统被视为提升信息准确性和完整性的有效解决方案。特别是在眼科等专科领域，患者往往需要精细且连续的照护，一个结构清晰、信息全面的电子出院小结对于保障患者安全、提升照护质量具有尤为重要的意义。

在这一背景下，Bahare Zafarnezhad、Javad Sadeghi、Sanaz Abasi、Shamim Kiani和Marziyhe Meraji等研究人员在《BMC Health Services Research》上发表了他们的研究成果。该研究旨在专门针对眼科住院患者，设计一个电子出院小结表单的原型，以克服纸质表单的局限性，促进信息的无缝传递，最终改善患者的健康结局。

为达成研究目标，研究人员在2023年开展了一项包含五个阶段的研究。首先，他们系统检索了MEDLINE、PubMed、Web of Science和Scopus等权威数据库，筛选出12篇相关文献，初步提取了612个数据元素。接着，回顾性分析了365份眼科住院病历，提取出139个高频记录的数据项。随后，研究团队通过多次会议讨论，整合文献和病历分析结果，初步确定了128个候选数据元素。然后，采用德尔菲（Delphi）法，经过两轮由14位眼科亚专科专家参与的咨询，对数据元素的重要性进行评分和共识，最终验证并确定了123个核心数据元素，构成最小数据集（MDS）。最后，基于此MDS，利用Adobe XD软件设计了电子出院小结的用户界面（UI）和用户体验（UX）原型。

研究结果

信息提取基于文献回顾

遵循PRISMA指南，研究人员从4704篇初始文献中筛选出12篇符合纳入标准的研究。从中系统提取了612个与眼科出院小结相关的独特数据元素，并将其归类于前节、后节、斜视和眼外伤等临床领域。此外，还参考了伊朗医院认证计划（IHAP）的指南。

住院患者病历回顾

对2023年上半年365份住院病历的分析揭示了数据记录的差异性。诸如患者姓名、主治医师、手术日期、入院日期、出院日期、病房和实验室结果等基本信息的记录率高达90%-100%，显示出较高的完整性。然而，一些专科检查项目，如针孔视力（Pinhole）、新配近用眼镜、睫状肌麻痹验光（Cycloref）、睑裂、其他检查、眶前触诊的固定或松弛度等，记录率极低甚至为0%，反映了纸质记录的不稳定性与不完整性。

确定最小数据集（MDS）

通过整合文献回顾（612个元素）和病历分析（139个元素）的结果，并经过研究团队七轮会议讨论，最终形成了包含128个初始候选数据元素的清单。这些元素参照Dean等人的研究，被初步归类为四个主要部分：人口统计学信息、简要检查、住院详情和出院建议。

通过德尔菲法验证数据元素

经过两轮德尔菲专家咨询，14位眼科专家（涵盖玻璃体视网膜、角膜前节、斜视等亚专业）对数据元素进行了重要性评估。第一轮对128个元素进行评分，107个元素获得共识（中位数≥3），而“种族”和“宗教”因未达共识被剔除。另有20个元素（包括7个人口统计学元素、2个一般资料元素和11个住院详情元素）中位数恰好为3或存在争议，进入第二轮评议。第二轮德尔菲后，16个元素获得批准，4个元素（包括“注视模式-中心/偏心”、“多重剥夺指数十分位数”和“入院类型”）被最终排除。最终确定的最小数据集（MDS）包含123个数据元素，具体分布在：人口统计学信息（10个元素）、简要检查（74个元素）、住院详情（30个元素）和出院建议（9个元素）。

电子摘要表单的原型设计

基于验证后的123个数据元素，研究团队使用Adobe XD软件设计了一个交互式电子出院小结原型。该原型清晰地展示了四个主要功能模块的布局，确保了关键信息的结构化呈现和易于访问。

讨论与结论

本研究成功开发了一个专用于眼科住院患者的电子出院小结原型，其核心价值在于基于严谨方法（文献回顾、现状分析、专家共识）确定了结构化的最小数据集（MDS）。该MDS不仅涵盖了IHAP的核心要求，还纳入了大量眼科专科特异性数据字段，有效解决了纸质记录中常见的信息不完整、记录不规范、可读性差等问题。

尽管全球电子健康（e-health）系统应用日益广泛，但包括本研究中Khatam al-Anbiya眼科专科医院在内的许多医疗机构仍依赖纸质病历。这种传统系统不仅阻碍了医疗信息的高效获取，还可能因信息碎片化、传递延迟导致医疗差错。电子出院小结通过提供结构化、可实时更新、易于共享的记录，能够显著降低人为错误风险，支持临床快速决策，从而提升患者安全和管理效率。

研究也揭示了数据标准化面临的挑战。病历回顾中发现许多专科检查项目记录率极低，突显了临床文档实践的不一致性，这可能影响未来系统间的互操作性。此外，德尔菲法经过两轮才就大部分数据元素达成共识，表明即使在眼科亚专业内部，对“必要”数据的看法也存在差异，这提示在推广实施过程中需关注变革管理。本研究提出的四层结构（人口统计学信息、简要检查、住院详情、出院建议）为标准化提供了可行框架，有助于确保关键患者信息在照护连续性的各个环节都能被准确捕获和传递。

与既往研究相比，本研究结果与Oguego等人关于纸质出院小结质量问题的发现一致，并进一步通过德尔菲法为眼科专科建立了经过验证的数据标准。类似地，Dean等人强调了不完整出院小结对患者结局的潜在负面影响，而本研究设计的综合性电子表单正是为了弥补这一差距。在眼科专科领域，Bethany和Sanders等人的研究均指出数据标准化和优化系统设计对提升医疗质量（如青光眼管理）和促进研究的重要性，本研究开发的电子出院小结原型为此提供了具体的工具和实践路径。

研究的优势在于其系统性的方法学、聚焦于专科需求以及专家共识的运用。局限性则包括单中心设计、未纳入非医师利益相关者（如护士、信息管理员）的观点、以及缺乏对临床或组织结局的实证评估。此外，在当前仍以纸质系统为主的医院实施该原型，需要调整现有工作流程，并考虑短期（如修改现有纸质表单纳入MDS核心元素并进行试点）和长期（向完整电子病历系统过渡）的策略。

未来的研究可以拓展到多中心验证，纳入更广泛的利益相关者，评估该电子出院小结对再入院率、患者满意度、医护人员工作效率等结局指标的实际影响，并探讨其与更大范围医疗信息系统的互操作性和成本效益。

总之，结构化电子出院小结的开发与实施对于医疗保健，特别是眼科等专科领域，具有重要的转型潜力。它有望解决纸质记录在信息管理和传递方面的核心痛点。随着医疗模式的不断演进，持续开发和优化此类电子系统，将有助于确保为所有患者提供尽可能高水平的照护，无论其健康状况或所处地域如何。