探索社区健康工作者与社会工作者有效协作的多层次支持因素：一项质性研究

《BMC Health Services Research》：A qualitative exploration of multi-level factors that support effective community health worker-social worker collaboration

为改善医疗服务的协调性和可及性，研究人员针对社区健康工作者(CHW)与社会工作者(SW)协作不足的问题，开展了质性主题研究。通过焦点小组访谈发现，明确的角色定位、相互尊重、组织支持性政策及可持续资金是促进CHW-SW跨学科协作、提升以患者为中心的关怀和健康公平性的关键因素。

　　

在当今复杂的医疗保健系统中，协调护理和简化医疗导航对于改善医疗服务提供至关重要。跨学科合作通过整合不同的专业知识和技能，能够更全面地解决患者的医疗、行为和社会需求。社区健康工作者（Community Health Workers, CHWs）和社会工作者（Social Workers, SWs）作为两个关键的专业群体，在解决个人和社区需求方面扮演着重要角色，但历史上，这两个专业往往在卫生和社会服务系统中平行运作，缺乏结构化的合作或共同决策的机会。尽管CHW和SW的角色在社区和临床环境中日益整合，但它们的互动常常受到专业壁垒、不明确的转诊途径以及不同程度的组织支持的影响。特别是在COVID-19大流行之前，CHW和SW的角色常常是孤立的，合作机会有限。大流行和持续存在的结构性健康不平等凸显了部署跨学科团队（如CHW-SW合作）以应对日益增长的社区健康需求的紧迫性。然而，关于组织和人际动态如何影响CHW与SW之间的合作，或者哪些条件能使这些团队有效运作，目前知之甚少。因此，深入探究影响CHW-SW协作的多层次因素，对于为更综合、公平的医疗服务提供提供信息至关重要。

Nakra等人发表在《BMC Health Services Research》上的这项研究，旨在探索在健康和社区环境中影响CHW-SW协作的多层次因素。为了回答这些问题，研究人员采用探索性定性设计，于2022年4月至2023年6月期间，在美国四个州（加利福尼亚州、德克萨斯州、新泽西州和南卡罗来纳州）的四个医疗和社区健康机构中，招募了正在协作的CHWs（n=20）和SWs（n=17）作为参与者。研究通过目的性抽样招募组织和个人，最终纳入四个符合条件的组织，这些组织服务不同的群体，包括社会性和医疗复杂性个体、癌症患者和幸存者、围产期个体和家庭以及医疗补助健康计划成员。研究的主要方法是进行了八次时长90分钟的虚拟焦点小组讨论，焦点小组按组织和角色（SW或CHW）分开进行，以尽量减少潜在的权力动态影响。讨论采用半结构化访谈指南，主题涵盖组织范围、服务人群、服务提供、CHW-SW协作与整合以及COVID-19的影响。焦点小组录音被逐字转录，并使用NVivo软件进行数据分析。数据分析结合了演绎法和归纳法主题分析。演绎分析基于研究者先前构建的CHW-SW协作概念框架，而归纳分析则用于识别新的概念和主题。编码过程是迭代的，由两位主要编码员独立编码部分转录本并达成共识，进而制定和更新密码本，直至达到概念饱和（在分析五个转录本后密码本稳定）。此外，研究还通过成员核查（与CHWs、SWs和公共卫生专业人员分享初步主题以获取反馈）来提高研究的严谨性。

研究结果按照社会生态模型（Socio-ecological Model）在个体、关系、组织和社会多个层次上组织了主题。

个体层面因素

个体层面因素主要指影响有效协作的个人和职业身份特征。明确的角色和实践范围（Roles and Scopes of Practice）始终是CHW-SW协作的关键组成部分。当角色清晰界定时，CHW和SW能够互补，高效、协同地提供整体护理。CHW主要专注于社区外展和参与、系统导航和建立信任，常被描述为“先锋”和“主要联系人”。SW则利用其临床专业知识进行生物心理社会评估、诊断和提供行为支持，通常管理涉及心理健康、物质使用、医疗状况或安全问题的风险较高案例。角色清晰有助于有效协作，而角色混淆则可能导致效率低下，这种混淆有时也体现在与社区伙伴的关系中。此外，对卫生和社会服务系统的不信任，特别是在有色人种社区（SW历史上与儿童福利相关联），也给SW带来挑战，此时CHW通过利用其社区身份和建立客户信任来弥补这一差距。

关系层面因素

关系层面因素反映了影响CHW-SW协作的人际关系组成部分，包括定期沟通、相互尊重、支持性监督和权力动态。定期沟通通过团队“碰头会”、多学科会议和案例咨询促进协作，这些有意识的空间鼓励包容性对话，使CHW和SW能够公开分享并感到被认可。联合家访和加密的电子病历（EMR）聊天工具促进了团队成员之间的无缝跟进。然而，沟通挑战也会出现，特别是在团队成员在不同且通常孤立的环境中工作时，意外的干扰（如COVID-19期间因病缺勤）会影响协调。与外部伙伴的沟通效率低下也是一个挑战。相互尊重是另一个重要因素，认可和欣赏彼此的专业价值和专业知识能鼓励信任、凝聚力和共同目标感。支持性监督强调由谁提供监督以及如何提供，角色一致性（如同行监督）和对系统性障碍（如种族、民族或移民身份造成的社会不平等）的反思性监督有助于缓解权力不平衡，促进公平的伙伴关系。权力动态既以协作方式体现（如SW利用其可信度在跨学科环境中为CHW倡导），也以限制性方式存在（如CHW在培训、薪酬和执照方面感觉不受尊重），这些动态在医疗环境中尤其明显。

组织层面因素

组织层面因素包括塑造CHW-SW协作的结构、政策或实践，包括对公平的承诺、领导层的支持、清晰的工作流程、标准化的组织培训以及共享的文档和物理空间。对公平的承诺体现在组织内部和服务提供中，内部培养包容性空间，外部实施全面解决客户复杂需求的计划。领导层的支持通过优先考虑员工专业发展、关注员工福祉以及让CHW参与决策来创造支持性环境。清晰的工作流程和明确的转诊流程促进了CHW和SW之间的协调，并与社区伙伴加强了联系。标准化的组织培训确保团队在流程和实践上保持一致，交叉培训尤其受到重视。共享文档系统（如电子病历EMR）是CHW和SW有效协调护理的重要工具，但系统未很好整合时则会成为障碍。共享的物理空间便利了日常沟通、护理连续性和团队凝聚力。

社会层面因素

社会层面因素包括影响CHW和SW履行职责和响应社区需求的社会、文化、政治和历史组成部分。获得CHW-SW协作的资金是一个主要主题，它既推动也限制了协作的范围。例如，通过州医疗补助（Medicaid）提供的增强护理管理（Enhanced Care Management, ECM）等倡议支持针对复杂需求人群的跨学科护理，但这类倡议受州级立法优先事项影响，可能改变服务人群和内容，造成不确定性。组织还需要寻求额外资金（如地方基金会、州或联邦拨款）来支持CHW-SW协作并解决客户更广泛的社会和经济需求，资金的可持续性是CHW-SW规划和社会整合的关键决定因素。

研究的讨论部分强调，随着解决复杂社会决定因素（Social Determinants of Health）需求的增长，CHW-SW协作作为一种有前景的、响应社区需求的方法，对于解决健康不平等日益重要。研究发现，这种协作受到多层次、相互交织因素的影响，这与先前文献一致。明确的角色和实践范围通过有效分配任务和最小化重复努力来增强协作，支持先前强调角色清晰度作为成功跨部门协作促进因素的研究。强有力的关系动态，包括相互尊重、沟通和支持性监督，巩固了协作。组织文化，在包容性领导的支持下，为协作奠定了基础，领导层倡导多种视角，投资于灵活的护理模式，并支持专业发展。共享决策、集成文档系统和实际空间是实用的促进因素。系统性因素，包括医疗专业之间的权力平衡和可持续资金，仍然是挑战。研究指出了对更多支持各级公平的政策倡议的需求，包括内部通过薪酬平等和职业发展机会，以及外部通过全面、公平驱动的护理方法。

结论指出，在日益复杂的医疗系统中，有效的CHW-SW团队对于确保边缘化和资源不足社区获得优质医疗保健、改善客户结果和消除健康不平等至关重要。研究通过强调组织的可操作策略（如明确角色和实践范围、投资于交叉培训、鼓励反思性监督、培养支持性领导）为增强跨学科协同作用提供了指导。同时，研究也指出了在社会生态环境更高层面持续存在的系统性挑战，表明需要更广泛的政策和结构变革来重视和支持这些专业人员的细致工作。CHW-SW协作是一个有前景的模式，既可以解决迫切的个人需求，也可以应对影响健康结果的更广泛社会力量，从而有助于实现更公正、可及和以人为中心的健康服务。

该研究的局限性包括对有效协作和整合的操作定义主要侧重于专业间动态和组织实践，未来研究应考虑更传统的有效性衡量标准；组织通过社区推荐招募可能引入偏差；样本不能代表所有CHW和SW，需要更强大的定量研究来证实和阐明发现；以及部分人口统计数据不完整。

总之，这项研究增进了我们对建立和维持有效的CHW-SW团队所需因素的理解，为改善医疗服务提供、促进健康公平提供了重要的见解和实践启示。