社会健康整合项目对医疗成本的影响：一项随机对照试验的9个月随访结果

《BMC Health Services Research》：Differences in health care costs between two social health support programs: findings from a randomized social health integration pilot program

为解决社会健康整合（SHI）项目对医疗成本的影响问题，研究人员开展了一项随机对照试验，比较了集中式呼叫中心（CCC）与诊所社区资源专员（CRS）两种模式。研究发现，CRS组患者初级保健成本显著增加286，且实际接受CRS支持的患者专科护理成本高出2,356。这表明SHI项目可能通过增加患者与医疗系统的互动，在短期内增加成本，但可能为长期预防可避免的医疗利用奠定基础。

　　

论文解读

在当今医疗体系中，一个日益增长的共识是：患者的健康不仅取决于医生的处方和手术刀，还深受其社会因素的影响。住房是否稳定、食物是否充足、交通是否便利、经济是否拮据，这些看似与医疗无关的“社会健康”因素，却深刻影响着患者的就医行为、疾病管理能力和最终的医疗成本。面对这一现实，越来越多的医疗系统开始尝试“社会健康整合”（Social Health Integration, SHI），即通过筛查患者的社会需求并将其与社区资源对接，来改善其健康状况。

然而，一个关键问题随之而来：这些旨在解决社会问题的医疗干预措施，究竟会对医疗成本产生怎样的影响？是能通过减少不必要的急诊和住院来“省钱”，还是会因为增加了患者与医疗系统的互动而“花钱”？为了回答这个问题，来自华盛顿大学和凯撒医疗集团的研究团队在《BMC Health Services Research》上发表了一项研究，他们通过一项严谨的随机对照试验，比较了两种不同的社会健康支持模式对医疗成本的影响。

研究设计与方法

为了探究社会健康整合项目对医疗成本的影响，研究人员设计了一项随机对照试验。该研究在凯撒医疗集团华盛顿地区的两家初级保健诊所进行，纳入了534名通过社会健康问卷（SHQ）筛查出至少一项社会需求的患者。这些患者被随机分配到两种干预模式中：一种是集中式呼叫中心（Connections Call Center, CCC），由中心化的接线员通过电话提供资源导航；另一种是诊所社区资源专员（Community Resource Specialist, CRS），由诊所内经过培训的专员作为医疗团队的一员，利用动机性访谈技巧为患者提供支持。

研究团队从医疗系统的行政和理赔数据库中提取了患者随机化后9个月内的医疗成本数据，涵盖了初级保健、专科护理、行为健康、急诊、住院、紧急护理和总成本等多个维度。他们采用了意向性治疗（Intent-to-treat, ITT）分析，比较了被随机分配到CRS组和CCC组的患者成本差异。此外，为了更精确地评估干预的实际效果，他们还进行了一项“按实际治疗”（As-treated）分析，将实际接受了CRS支持的患者与未接受任何社会健康支持的患者进行了比较。

研究结果

1. 患者基线特征

研究共纳入534名患者，其中266人被随机分配至CCC组，268人被分配至CRS组。两组患者在性别、年龄、保险类型等大多数基线特征上均保持平衡，但在种族/民族和预期资源使用（ACG RUBs）方面存在轻微差异，因此在后续的调整模型中，研究人员将这些变量作为协变量进行了控制。

2. 意向性治疗分析结果

在未调整的初步分析中，CRS组和CCC组在所有成本类别上均未显示出统计学上的显著差异。然而，在调整了性别、年龄、诊所、种族/民族、ACG RUBs和基线成本后，意向性治疗分析揭示了一个关键发现：与CCC组相比，CRS组患者的初级保健成本显著高出286（9563.61, $508.89）。这意味着，在9个月的随访期内，接受诊所社区资源专员服务的患者，其初级保健相关费用平均增加了近300美元。在其他成本类别，如专科护理、急诊、住院和总成本方面，两组之间未观察到显著差异。

3. 按实际治疗分析结果

为了更深入地理解干预的实际效果，研究人员进行了按实际治疗分析。他们将实际与CRS专员沟通并获得了资源信息的119名患者定义为“治疗组”，将未接受任何社会健康支持的338名患者定义为“对照组”。分析结果显示，与未接受任何支持的患者相比，实际接受CRS支持的患者在专科护理成本上显著高出2,356（95229, $4,482）。这一差异在数值上非常可观，约占该样本9个月内专科护理平均成本的76%。在其他成本类别上，虽然也观察到了成本增加的趋势，但差异未达到统计学显著性。

结论与讨论

这项研究为我们理解社会健康整合项目对医疗成本的影响提供了重要的实证证据。其主要结论是，在短期内（9个月），与集中式呼叫中心相比，诊所社区资源专员（CRS）模式显著增加了患者的初级保健成本；而实际接受CRS支持的患者，其专科护理成本也显著高于未接受任何支持的患者。

这些发现看似与“省钱”的预期相悖，但研究人员给出了合理的解释。他们认为，这种成本的增加可能并非负面信号，反而反映了社会健康整合项目的积极机制在发挥作用。CRS专员作为医疗团队的一员，其工作不仅仅是提供社区资源信息，还包括通过随访电话鼓励患者管理自身健康，并协助他们预约必要的医疗就诊。因此，初级保健和专科护理成本的增加，很可能源于患者与医疗系统互动的增加，例如更及时地进行了预防性保健、常规门诊或必要的专科检查。这种从“被动应对”到“主动管理”的转变，虽然短期内增加了门诊成本，但可能为长期预防更昂贵的急诊和住院费用奠定了基础。

该研究也存在一些局限性。首先，由于样本量限制，未能对接受CCC支持的患者进行按实际治疗分析。其次，9个月的随访时间可能不足以观察到急诊和住院等低发生率事件的成本变化。最后，研究比较的是两种“主动”干预模式，而非与“无干预”的对照组进行比较，这限制了我们对SHI项目绝对效果的评估。

尽管如此，这项研究对医疗系统的决策者具有重要的启示意义。它表明，在实施社会健康整合项目时，医疗系统应做好短期内成本增加的准备，尤其是在初级保健和专科护理领域。这种成本的增加应被视为一种投资，其回报可能体现在长期医疗利用模式的改善和患者健康状况的提升上。未来的研究需要更长的随访时间来验证这一假设，并进一步评估这些项目的净成本和投资回报率。