系统思维对护士患者安全胜任力的影响：一项揭示认知与能力正相关的横断面研究

《BMC Health Services Research》：The impact of nurses’ perceptions of systems thinking on patient safety competencies: a cross-sectional study

本研究针对护士系统思维（Systems Thinking）与患者安全胜任力（Patient Safety Competencies, PSCs）关系证据不足的现状，在伊朗教学医院开展了一项横断面调查。结果显示，护士系统思维与PSCs呈显著正相关（r=0.583, p<0.001），且系统思维是PSCs的独立预测因子（B=0.026, p<0.001）。该研究为通过提升护士系统思维以加强患者安全提供了实证依据，对医院制定相关干预政策具有重要指导意义。

　　

在医疗保健这个复杂且充满不确定性的系统中，患者安全始终是高质量医疗服务的基石。然而，全球范围内，不安全的医疗照护导致的伤害触目惊心，每年有超过十分之一的患者受到影响，并导致三百多万人死亡，这一负担堪比艾滋病毒/艾滋病等主要全球性疾病。在伊朗等中低收入国家（Low- and Middle-Income Countries, LMICs），由于护士与患者比例过高、工作负荷沉重、资源分配不均以及碎片化的护理协调等系统性挑战，患者安全风险被进一步放大。护士作为医疗前线的主力军，其患者安全胜任力（Patient Safety Competencies, PSCs）——即确保患者安全所需的知识、技能和态度——对于预防不良事件（Adverse Events, AEs）至关重要。现有研究表明，具备更强PSCs的护士能够有效减少可预防的不良事件。然而，在伊朗的医疗环境下，层级分明的沟通结构和有限的自主权等系统性障碍，可能阻碍护士有效应用这些技能。

近年来，系统思维（Systems Thinking）作为一种分析框架，强调理解系统内各组件间的动态相互作用和相互依赖关系，在解决医疗保健固有复杂性方面展现出巨大潜力。它促使人们从关注个人错误转向审视组织和工作流程层面的系统性问题。例如，用药错误可能不仅源于个人疏忽，更可能与设计不佳的配药协议或人员配备不足有关。尽管系统思维的重要性已被广泛认可，但将其整合到临床实践中的情况仍不均衡，尤其是在中低收入国家，传统的、各自为政的方法仍占主导地位。系统思维是否以及如何影响护士的PSCs，特别是在伊朗这样的特定医疗背景下，尚缺乏充分的实证研究证据。

为了填补这一知识空白，由Edris Kakemam、Abbas Mardani、Elnaz Parsarad、Rohangiz Taheri、Saeideh Moosavi、Rohollah Kalhor*和Young Sook Roh组成的研究团队，在《BMC Health Services Research》上发表了一项题为《The impact of nurses' perceptions of systems thinking on patient safety competencies: a cross-sectional study》的研究。该研究旨在探讨伊朗护士的系统思维感知水平与其PSCs之间的关系，并确定影响PSCs的因素。

研究人员主要采用了横断面调查设计、标准化量表测评以及多元统计分析方法。研究于2024年8月至11月期间进行，地点设在伊朗加兹温大学医学科学院的五所教学医院。研究通过简单随机抽样方法，从符合入选标准（全职护士、至少一年临床经验、学士及以上学历、承担直接患者照护责任）的护士中招募了400名有效参与者。数据收集采用匿名自填问卷形式，问卷包含三个部分：人口学与职业特征调查表、患者安全胜任力自我评估问卷（Patient Safety Competency Self-Evaluation tool, PSCSE）和系统思维量表（Systems Thinking Scale, STS）。PSCSE用于评估护士在知识/意识、技能和态度三个维度的PSCs水平，而STS则用于评估护士对系统思维的感知程度。收集到的数据使用SPSS软件进行统计分析，包括描述性统计、独立样本t检验、单因素方差分析（ANOVA）、Pearson相关分析以及多元线性回归分析，以探讨变量间的关系并控制潜在混杂因素的影响。

结果

人口学与职业特征

参与研究的护士平均年龄为35.7±8.4岁，大多数（90.8%）拥有学士学位。46.0%的护士工作经验不足10年。超过一半（51.5%）在普通病房工作，大部分（67.8%）每周工作时间超过44小时（加班）。绝大多数护士（90.0%）接受过患者安全相关培训，68.8%有参与患者安全活动的经验，但仅有17.5%的护士在过去六个月内报告过不良事件。

患者安全胜任力水平

研究结果显示，护士自我评价的总体PSCs得分为3.65±0.54（满分5分），处于中等水平。进一步分析三个维度发现，知识/意识维度得分最低（3.46±0.87），技能维度次之（3.56±0.66），而态度维度得分最高（3.92±0.52）。在技能维度的细分领域中，“错误报告与应对错误”和“与错误相关的沟通”得分相对较低，反映出在错误披露文化和开放沟通方面存在不足。

系统思维水平

护士的系统思维平均得分为56.77±12.24（满分80分），同样处于中等水平。

患者安全胜任力的组间差异

统计分析表明，护士的工作年限和是否接受过患者安全培训与PSCs得分存在显著差异。拥有10年或以上工作经验的护士，其PSCs得分显著高于工作经验不足10年的护士。此外，接受过患者安全培训的护士，其PSCs得分也显著高于未接受过培训的护士。而性别、年龄、教育水平、工作科室、每周工作时间、是否参与过患者安全活动以及是否有不良事件报告经验等因素，则未显示出与PSCs得分的显著差异。

系统思维与患者安全胜任力的相关性

Pearson相关分析揭示，系统思维总分与PSCs总分之间存在显著的正相关关系（r = 0.583, p < 0.001），且相关性强度较大。系统思维与PSCs的三个子维度——知识（r = 0.397, p < 0.001）、技能（r = 0.513, p < 0.001）和态度（r = 0.535, p < 0.001）——也均呈现显著正相关。

影响患者安全胜任力的因素

多元线性回归分析在控制了人口学和职业特征等潜在混杂因素后显示，系统思维是PSCs的显著正向预测因子（B = 0.026, 95% CI [0.022, 0.029], p < 0.001）。此外，接受过患者安全培训也是PSCs的显著正向预测因子（B = 0.183, 95% CI [0.022, 0.345], p = 0.026）。该回归模型的确定系数R2为0.355，意味着所纳入的变量（包括系统思维和人口学因素）共同解释了PSCs总变异的35.5%。

讨论与结论

本研究证实，在伊朗教学医院工作的护士，其系统思维和患者安全胜任力均处于中等水平。更重要的是，研究发现系统思维与PSCs之间存在显著的正相关关系，并且系统思维是PSCs的独立预测因素。这意味着，护士越是能够从系统层面理解和分析问题，其具备的患者安全相关知识、技能和积极态度就越强。这一发现与之前在其他环境中的研究结果一致，凸显了系统思维在培养护士安全能力方面的基础性作用。

研究结果指出了伊朗护理实践中存在的特定薄弱环节，特别是在错误报告、错误相关沟通以及患者安全文化知识方面得分较低。这反映了可能存在的责备文化、缺乏制度支持以及层级结构等问题，这些问题阻碍了开放的沟通和错误报告。尽管护士对患者安全普遍持有积极态度，但这种态度并未完全转化为扎实的知识和娴熟的技能，这可能与伊朗护理教育中患者安全内容尚未系统化整合、临床工作负荷高以及继续教育机会有限有关。

该研究的实践意义重大。它强烈建议医疗保健组织，特别是医院管理层，应将提升护士的系统思维作为战略优先事项。具体策略包括：将系统思维概念和工具整合到护士的职前教育和继续教育项目中；开展基于模拟的培训，让护士在复杂场景中应用系统思维；鼓励跨学科合作和参与质量改进项目，以实践系统观点；医院管理者应制定政策，营造支持反思性实践和团队学习、而非单纯追究个人责任的组织文化。从更宏观的角度，建议将系统思维纳入国家护理课程标准和患者安全政策中。

本研究的局限性主要在于其横断面设计无法确立因果关系，以及样本仅来源于伊朗一个地区的教学医院，限制了结果的普适性。未来的研究可采用纵向或干预性设计，在不同国家和医疗 settings 中进行，并纳入医生等其他医疗专业人员，以更全面地理解系统思维在提升医疗系统整体患者安全中的作用。

综上所述，这项研究为理解系统思维在增强护士患者安全胜任力方面的关键作用提供了有力的实证证据。通过有针对性地提升护士的系统思维能力，并辅以相应的组织文化变革和教育改革，有望显著提升患者安全水平，最终造福于患者。