荷兰医院肿瘤科早期整合姑息治疗的可行性研究：一项试点研究

《BMC Health Services Research》：Timely integration of palliative care into oncology in hospitals in the Netherlands: a feasibility study

本研究针对晚期癌症患者姑息治疗介入不及时的问题，在荷兰四家医院开展了为期三个月的试点研究，评估了预先护理计划(ACP)、常规症状监测和专科姑息治疗团队(SPCT)介入三项推荐措施的可行性。电子病历(EMR)分析显示推荐措施执行率达49%-58%，医护人员认可其重要性(85%)，患者对社交维度症状监测满意度显著提升(83.1 vs 71.2)。研究证实了早期整合姑息治疗临床实践的可行性，为优化肿瘤安宁疗护提供了实践依据。

　　

随着癌症治疗手段的进步，晚期癌症患者的生存期显著延长，但随之而来的是复杂的姑息治疗需求。尽管世界卫生组织(WHO)将姑息治疗定义为通过早期识别和评估痛苦，改善面临威胁生命疾病的患者及其家庭生活质量的整体方法，但在临床实践中，姑息治疗往往被延迟到疾病终末期才介入。研究表明，及时将姑息治疗整合到肿瘤治疗中，能够改善患者的生活质量，减轻抑郁症状，降低照顾者负担，提高护理满意度，减少不适当的终末期护理，甚至可能延长生存期。

在荷兰医疗体系中，通过“一般-专科”模式寻求及时整合。在这一模式下，所有临床医生都被视为姑息治疗的一般提供者，基于其基本医疗技能提供姑息治疗作为标准护理的一部分。当需要时，他们可以得到专科姑息治疗会诊团队(SPCT)的支持。然而，将姑息治疗及时整合到常规肿瘤护理中仍面临挑战，包括缺乏明确的操作指南和标准化流程。

基于最近一项荷兰德尔菲研究确定的晚期癌症患者及时整合姑息治疗的基本要素，研究人员制定了三项具体建议：关于预先护理计划(ACP)、生命最后一年的常规症状监测，以及在生命最后三个月内涉及专科姑奈治疗团队(SPCT)。但这些建议在日常肿瘤学实践中的可行性尚不清楚。

为此，研究人员在荷兰四家医院（一家学术医院和三家非学术医院）开展了为期三个月的试点研究，旨在评估这些建议在荷兰临床背景下的可行性。研究从三个维度评估可行性：通过分析542名晚期癌症患者的电子病历(EMR)评估建议应用程度；通过包含创新决定因素测量工具(MIDI)和自编问题的问卷调查27名临床医生对建议适用性的看法；以及通过欧洲癌症研究与治疗组织住院患者护理满意度问卷(EORTC IN-PATSAT32)和自编问题评估70名患者对接受护理的体验。

研究方法上，本研究采用了多方法评估框架。通过横断面电子病历(EMR)分析评估推荐措施的执行情况，涵盖542例晚期癌症患者；使用创新决定因素测量工具(MIDI)和自编问卷对27名医护人员进行适用性评估；采用EORTC IN-PATSAT32量表和自编问题收集70例患者体验数据。研究重点评估了预先护理计划(ACP)讨论、四维症状监测（生理、心理、社交、灵性）及SPCT介入的实施情况。

推荐措施的应用程度

电子病历分析显示，49%的合格患者接受了预先护理计划(ACP)讨论，其中84%的讨论结果与全科医生(GP)或其他相关机构临床医生共享。在预期生存期不足一年的患者中(n=220)，58%的患者记录了四个维度的症状监测结果和相应治疗决策。对于预期生存期≤3个月的患者(n=65)，58%被提供了SPCT会诊。所有建议的应用程度均接近或超过预设的50%阈值。

医护人员对推荐措施的适用性评价

85%的医护人员认为三项建议对实现姑息治疗及时整合很重要。78%的医护人员表示能够进行ACP讨论，73%能在复杂情况下考虑涉及SPCT，68%能为预期生存期<3个月的患者提供SPCT会诊。然而，仅42%的医护人员表示能关注四个维度的症状监测，仅19%能记录结果到电子病历中。分享ACP讨论内容给全科医生或其他机构临床医生方面存在较大困难，仅33%的医护人员表示能够做到。

患者体验与满意度

62%的患者报告进行了ACP讨论，70%认为讨论令人愉快，74%认为有帮助。症状监测方面，生理维度监测率最高(91%)，灵性维度最低(38%)。53%的患者报告与姑息治疗顾问进行了会诊。总体护理满意度在是否按推荐措施接受护理的患者间无显著差异，但接受社交维度症状监测的患者满意度显著更高(83.1±18.7 vs 71.2±20.1)。

本研究证实了在晚期癌症患者肿瘤护理中实施三项姑息治疗整合建议的可行性。医护人员能在近半数患者中应用这些建议，并认可其重要性。关键挑战在于解决实践问题，包括在医院内部和与初级护理医护人员之间关于ACP和症状管理的信息交流。为确保护理连续性，需要标准化格式和跨机构文档记录， preferably采用电子病历自动生成报告的方式。症状监测需要结构化讨论格式和电子病历专用空间，而SPCT介入需要明确复杂性定义和分类系统集成。

研究结果支持在荷兰一般-专科姑息治疗模式下，通过结构化建议促进姑息治疗及时整合的可行性。未来研究应关注解决已识别的实践障碍，优化工作流程，并评估长期实施对患者结局的影响。