莫桑比克楠普拉青少年HIV服务实施评估：利益相关者视角的定性研究

《BMC Health Services Research》：A qualitative evaluation of stakeholder perspectives on the implementation of HIV services within adolescent and youth-friendly services for the youth in Nampula, Mozambique

本研究针对莫桑比克楠普拉地区青少年和青年HIV感染者(AYAHIV)在青少年友好服务(AYFS)框架下面临的服务实施挑战，通过半结构化深度访谈59名利益相关者进行定性分析。研究发现，尽管服务获得积极评价，但仍存在人员培训不足、隐私空间有限、护理者支持缺位等多重障碍，影响抗病毒治疗(ART)依从性和病毒抑制率。该研究为CombinADO干预方案的优化提供了关键证据，对改善资源有限地区的青少年HIV护理服务具有重要实践意义。

　　

在莫桑比克北部楠普拉省，约有14万10-19岁青少年和32万15-24岁青年携带HIV病毒，这个群体正面临着严峻的健康挑战。令人担忧的是，2020年该国40%的新发感染发生在青少年群体中，其中年轻女性占比高达72%。更棘手的是，青少年HIV感染者(Adolescents and Young Adults Living with HIV, AYAHIV)的抗病毒治疗(Antiretroviral Therapy, ART)依从性和病毒抑制率远低于成人水平——少女和年轻女性的病毒抑制率仅为45%，少男和年轻男性为42%，而全体HIV感染者的平均水平达到64%。这些数字背后，反映的是青少年HIV护理服务的严重不足。

为什么青少年HIV感染者会面临如此困境？研究表明，这个年龄段的人群正处于特殊的心理发育期，他们需要更具针对性、更友好的医疗服务环境。世界卫生组织(World Health Organization, WHO)推荐的青少年友好服务(Adolescent and Youth-Friendly Services, AYFS)本应为此提供解决方案，该模式强调公平性、可及性、可接受性、适当性和有效性原则，旨在为青少年创造一个安全、友好的医疗环境。然而在莫桑比克，尽管国家指南将AYFS作为改善青少年HIV服务的关键策略，但由于资源限制、基础设施不足以及对AYAHIV护理优先级的忽视，AYFS的实际实施效果十分有限。在楠普拉省，仅有16%的诊所能够提供AYFS服务，这使得大多数青少年HIV感染者无法获得他们急需的专业照护。

正是在这样的背景下，由Phepo Mogoba领导的研究团队开展了这项深入的定性研究。作为CombinADO研究(NCT04930367)的重要组成部分，该研究旨在通过系统收集利益相关者的第一手经验，揭示AYFS框架下HIV服务实施的真实状况，为后续干预措施的优化提供实证依据。研究人员选择楠普拉省作为研究地点具有特殊意义——这里是莫桑比克HIV负担较重的地区之一，青少年感染率估计为4.1%，同时又是医疗资源相对匮乏的地区，这种矛盾状况使其成为观察青少年HIV服务实施挑战的理想窗口。

研究方法上，研究团队在2021年9月至12月期间，采用目的性抽样策略，对12家参与CombinADO研究的卫生设施中的59名利益相关者进行了半结构化深度访谈。参与者包括直接提供HIV服务的医疗卫生工作者(Healthcare Workers, HCWs)和管理HIV服务的关键知情人(Key Informants, KIs)，其中71%为女性，确保了样本的性别代表性。访谈内容主要围绕三个核心维度展开：参与者对其所在机构HIV服务的评分（1-10分制）、影响服务实施的因素（促进因素与障碍）、以及这些服务对AYAHIV的保留率、ART依从性和HIV污名化的感知影响。所有访谈录音经转录和翻译后，采用主题分析法进行处理，由两名经验丰富的研究人员独立编码，通过讨论达成共识以确保分析的信度。

研究发现呈现出复杂而多维的图景。在服务现状评估方面，参与者给出的评分呈现出明显的两极分化——多数人给予7-10分的较高评价，认为服务“运行良好”，特别是已有专门的服务流程和经过培训的专业人员；但也有部分参与者打出5分及以下的低分，直言不讳地指出青少年HIV服务仍处于“不成熟”阶段。值得注意的是，一些参与者在给出高分的同时，却在描述中详细列举了服务存在的各种问题，这种评分与叙事之间的不一致性，可能反映了利益相关者既肯定现有努力又期待进一步改善的矛盾心态。

进一步分析揭示出影响服务实施的八大促进因素：牢固的医患关系、与学校和社区伙伴的协作、训练有素的医务人员和同伴教育者、AYAHIV支持小组、护理者的参与、同伴支持、HIV信息和服务的有效传播、一站式服务模式和私密咨询空间。这些因素共同作用，在不同层面为青少年HIV服务提供了支持。例如，有医务人员提到：“即使我们登记了很多AYAHIV，但我认识他们所有人……我们告诉他们：你需要的服务就在这里，即使不是预约日，如果有问题也不要犹豫，来找我们，我们会照顾你。”这种个人层面的关怀与信任建立，成为服务有效性的重要基础。

然而，障碍同样不容忽视。六大主要障碍包括：人力资源短缺和培训不足、咨询空间缺乏隐私、护理者参与不一致、AYAHIV和护理者HIV知识匮乏、以及交通、诊所时间和设施拥挤等可及性限制。一位关键知情人坦言：“有时我们人员不足……某些HIV指标的随访就会受到影响……如果我们有更多人员，情况会更好，随访质量也会提高。”这些障碍不仅反映了结构性问题，还揭示了更深层次的社会关系挑战，如HIV状态未披露和紧张的护理者动态，这些都严重影响了青少年的自主权和治疗依从性。

在服务效果感知方面，参与者普遍认为AYFS的建立确实改善了AYAHIV的保留率，因为专属空间让青少年避免了与成人排队的尴尬，能够在更舒适的环境中接受服务。然而，对于ART依从性和污名化减少的影响，评估则相对保守。污名化和对披露的恐惧被广泛认为是持续存在的障碍，有医务人员分享道：“污名和歧视是我们努力克服的挑战。我们正在取得成功，但这仍然是个挑战，因为不是每个人都能接受自己的HIV状态，甚至不愿向朋友披露。”值得注意的是，研究人员发现部分参与者将“保留率”和“ART依从性”这两个概念混用，这可能反映了基层医务人员对关键HIV护理概念理解上的模糊，提示未来培训中需要加强这方面的专业指导。

研究的讨论部分深入剖析了这些发现的实践意义。首先，不同卫生设施间服务质量的明显差异，提示需要建立更统一的服务标准和质量监控机制。其次，促进因素和障碍的双重性（如隐私空间、护理者参与和医务人员能力既可以是促进因素也可以是障碍）表明，这些领域是服务质量改进的关键杠杆点。特别值得关注的是医务人员培训不足的问题——这不仅影响服务质量，还可能因人员流动而加剧。研究建议，未来应建立持续性的能力建设机制，将培训从“一次性事件”转变为“持续过程”，同时加强基础设施投入，确保私密空间的可用性。

这些发现直接指导了CombinADO干预方案的优化，该方案通过整合基础设施强化、同伴主导的支持和医务人员能力建设等多元策略，更有效地响应AYAHIV在AYFS环境中的需求。研究的创新之处在于，它首次在莫桑比克背景下系统收集了青少年HIV服务利益相关者的多维视角，为类似资源有限地区的服务改善提供了可借鉴的经验。同时，研究也承认了一些局限性，如未纳入AYAHIV本人的视角（这部分内容在CombinADO研究的其他组件中涉及），以及定性方法本身在结果推广上的限制。不过，通过涵盖城乡不同类型卫生设施的广泛采样，研究确保了发现在当地情境下的代表性和实用性。

这项研究最终得出结论：尽管利益相关者对楠普拉现有AYFS框架下的HIV服务持总体积极态度，但多重实施障碍仍然制约着这些服务在改善AYAHIV保留率、ART依从性和应对污名化方面的有效性。特别是医务人员培训不足、私密空间缺乏等结构性问题的存在，提示需要系统性而非零散的改进策略。研究强调，未来青少年HIV服务的优化应当以本研究发现的关键促进因素和障碍为切入点，通过加强人员能力、改善基础设施和促进社区参与的综合措施，真正实现AYFS理念的承诺——为每一位青少年HIV感染者提供友好、有效且可持续的医疗照护。