Fontan循环合并重度低氧血症患者Trendelenburg体位腹腔镜手术的麻醉管理：ScvO2监测指导下的成功实践

《JA Clinical Reports》：Anesthesia management for laparoscopic surgery in the Trendelenburg position in a patient with Fontan physiology and severe hypoxemia: a case report

本刊推荐：针对Fontan生理合并严重低氧血症(SpO270%)患者行Trendelenburg体位腹腔镜手术的循环管理难题，研究团队通过中心静脉血氧饱和度(ScvO2)与SpO2差值监测技术，证实患者可耐受短期气腹与头低脚高位。该案例为复杂先心病患者非心脏手术麻醉提供了重要循证依据，发表于《JA Clinical Reports》2025年第11卷。

　　

随着先天性心脏病诊疗技术的进步，Fontan术后长期存活患者数量显著增加，这些患者接受非心脏手术的需求也日益增多。Fontan循环作为一种特殊的心肺生理状态，缺乏右心室泵功能，其血液循环依赖中心静脉压(CVP)与肺血管阻力(PVR)的精细平衡。当这类患者面临腹腔镜手术时，气腹和Trendelenburg（头低脚高）体位可能通过增加胸腔内压、升高膈肌位置等机制显著提升PVR，进而导致心室前负荷降低、循环衰竭等严重并发症。尤其当患者合并严重低氧血症（如本案例中静息SpO₂低至70%）时，麻醉管理更是如履薄冰。

在此背景下，日本山形大学麻醉科的Okano等人在《JA Clinical Reports》报道了一例23岁Fontan生理合并多重肺动静脉瘘(PAVF)患者成功接受腹腔镜卵巢旁囊肿切除术的麻醉管理经验。该案例的特殊性在于患者不仅存在Fontan循环的基础病理，还伴有极重度低氧血症，且手术必须采用对循环干扰显著的Trendelenburg体位和气腹技术。研究人员创新性地运用ScvO₂与SpO₂差值监测手段，实时评估循环状态，最终使患者平稳度过围术期。

关键技术方法包括：通过颈内静脉置入光纤维中心静脉导管(PreSep导管)连续监测ScvO₂，结合桡动脉导管监测动脉压和心排血量(APCO)，同时采用保留自主呼吸的麻醉方案（瑞马唑仑复合瑞芬太尼），并实施腹横肌平面阻滞辅助镇痛。

Case presentation

患者为23岁女性，身高149cm，体重53kg，具有复杂先天性心脏病史（多脾症、右室双出口等），3岁时接受侧隧道全腔静脉肺动脉连接术。术前评估显示静息SpO₂77%，血红蛋白20.4g/dL，心脏导管检查提示CVP 16mmHg，PVR指数2.8WU×m²。CT影像证实右肺多发PAVF。麻醉诱导后，SpO₂-ScvO₂差值从基础值14.2%扩大至18%，气腹与Trendelenburg体位建立初期差值进一步升至21%，但随后逐渐回落。手术期间通过血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、米力农）精细调控血流动力学。术毕苏醒期，差值降至8%，对应心排血量增加。

Discussion

本案例是文献报道中接受腹腔镜手术的Fontan患者中基础SpO₂最低者。研究表明，ScvO₂-SpO₂差值变化能敏感反映PVR升高导致的氧摄取增加。气腹与Trendelenburg体位虽短暂增加差值，但通过严格控制手术时长（本例腹腔镜操作仅持续较短时间）与精细麻醉管理，患者可耐受该生理应激。值得注意的是，PAVF的存在可能通过分流调节作用缓冲CVP升高对心排血量的负面影响。然而Fontan患者个体差异显著，麻醉方案需高度个体化。

研究结论强调：对于Fontan生理合并重度低氧血症患者，在严密监测ScvO₂等循环指标的前提下，短时程Trendelenburg体位腹腔镜手术具有可行性。ScvO₂-SpO₂差值作为无创监测指标，能为评估气腹与体位改变对肺循环的影响提供重要预警信息。该案例为复杂先心病患者非心脏手术的麻醉策略提供了新的临床思路，凸显多模态监测在高危手术中的核心价值。