三种EBUS-TBNA穿刺技术诊断纵隔肺门淋巴结病变的精准医学对比：一项前瞻性随机对照研究

为解决EBUS-TBNA（超声支气管镜引导下经支气管针吸活检）取样技术差异导致的诊断性能不明确问题，研究人员开展三种穿刺技术（慢拉毛细管取样、传统负压吸引、无负压毛细管取样）的前瞻性随机对照研究。结果显示三种技术诊断准确率均超80%，且出血风险低、组织核心获取率无显著差异，表明技术选择可依据操作偏好而非性能优劣，对呼吸疾病精准诊断具有重要临床意义。

　　

呼吸系统疾病的精准诊断是制定有效治疗策略和改善患者预后的关键。传统诊断方法如支气管镜检查和经皮肺活检存在局限性，而超声支气管镜引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）作为近年来快速发展的微创诊断技术，已广泛应用于呼吸系统疾病诊断并取得显著成果。EBUS-TBNA通过将微超声探头经支气管镜置入气管和支气管内，实时获取气管壁周围、纵隔及肺门区域组织结构的高分辨率超声图像，精确定位病变部位，在超声引导下采用专用穿刺针进行经支气管针吸活检，获取细胞和组织样本用于后续病理分析。该技术具有微创、安全性好、并发症发生率低、可重复操作等显著临床优势，允许在初次诊断结果不明确时重复取样，从而提高诊断率。

然而，EBUS-TBNA仍存在关键局限：传统方法获取的样本量有限，对于需要大量分子谱分析的疾病（如淋巴瘤分型和PD-L1表达分析）尤其具有挑战性；传统负压吸引穿刺技术虽可获得较多细胞学样本，但成功获取组织学样本较少；同时，样本血液污染可能显著影响标本质量，阻碍病理学家判读，最终降低EBUS-TBNA的诊断准确性。因此，开发一种安全性更高、能在EBUS-TBNA过程中获取更大组织样本并减少出血风险的活检技术，成为诊断技术发展的关键突破。

针对这一临床需求，吴彦军教授团队开展了一项前瞻性随机对照试验，比较三种EBUS引导下穿刺技术在纵隔和/或肺门淋巴结肿大患者中的诊断性能。研究于2022年11月至2023年11月在北京友谊医院进行，采用计算机生成的区组随机化（1:1:1分配比）将符合预定纳入/排除标准的参与者分配到三种EBUS引导下取样技术之一：A组（EBUS-TBNSP：超声支气管镜引导下经支气管针慢拉毛细管取样）、B组（EBUS-TBNA：超声支气管镜引导下经支气管针吸活检）和C组（EBUS-TBNCS：超声支气管镜引导下经支气管针毛细管取样）。

研究主要采用三种关键技术方法：一是计算机生成的区组随机化分配技术确保分组科学性；二是使用Olympus BF-UC260FW凸阵探头支气管镜配合22-gauge COOK ECHO-HD-22-C穿刺针进行所有EBUS操作，由单一专家支气管镜医师操作以消除操作者变异性；三是通过病理学家领导的快速现场评估（ROSE）确认标本 adequacy，每个穿刺通道包含≥20次完整针头往复运动。

研究结果从多个维度揭示了三种技术的等效性。在受试者基线特征方面，三组患者在年龄、身高、体重、BMI等人口学特征上无显著差异，良恶性疾病分布也无统计学意义。最常活检的淋巴结站均为7站，三组淋巴结长轴和短轴直径均无显著差异。

主要结局指标显示，EBUS-TBNSP组诊断准确率为87.5%，EBUS-TBNA组为83.33%，EBUS-TBNCS组为82.61%，三组间总体诊断准确率无统计学显著差异。良恶性亚组的诊断准确率同样无显著差异，三组间的敏感性和特异性也无统计学显著差异。

次要结局指标进一步证实了三种技术的临床等效性。三组患者收集的样本中均未检测到高级别血液污染，大多数患者表现为低级别污染。手术出血方面无大出血记录，大多数患者仅出现少量出血。大多数患者在组织核心获取方面取得阳性结果，三组在样本血液污染、手术出血或组织核心获取方面均无统计学显著差异。

研究结论表明，三种EBUS引导下经支气管针吸活检技术实现了相当的诊断性能，在总体准确率、敏感性、血液污染率、手术出血或组织核心获取方面无统计学显著组间差异。这些发现表明，操作者对特定吸引技术的偏好可能由个人专业知识或机构资源可用性指导，而非基于证据的优越性。本研究观察到的技术等效性支持EBUS-TBNA程序灵活选择方案，只要保持标准质量控制措施即可。

该研究的重要意义在于为临床操作提供了科学依据，表明三种穿刺技术在实际应用中具有等效性，操作者可以根据自身熟练程度和设备条件选择合适的技术，而不必过分追求某一种"最优"技术。同时，研究结果也提示，未来EBUS技术的发展方向可能不在于改进穿刺技术本身，而应关注如EBUS引导下微钳活检（EBUS-guided micro forceps biopsy）和冷冻活检（cryobiopsy）等新模态，这些技术已显示出在获取更大组织样本方面的初步成果，但其临床效用仍需通过多中心试验比较进行严格验证。

研究的局限性包括单中心设计和有限样本量可能限制结果的普遍性和检测组间差异的统计功效；样本量扩大对结果显著性的潜在影响仍不确定；尽管对受试者和结果评估者采用双盲设计，但EBUS程序的实际操作者无法盲法，可能影响结果的评估和解释；关于诊断标准，本研究将任何阳性病理结果定义为阳性结果，但实际上存在早期肺癌患者淋巴结肿大但无转移的情况，这类EBUS结果阴性在本研究中被视为假阴性，但实际上应被认可；未系统记录每种技术的程序持续时间，排除了时间效率的成本效益分析这一支气管镜实践中的重要实际考虑。

尽管如此，该研究仍为EBUS-TBNA技术的临床选择提供了高质量证据，三种穿刺方法的准确率均超过80%，表明这些技术都具有可靠的诊断价值，为呼吸系统疾病的精准诊断提供了重要技术支撑。

研究结果详细分析：

受试者参与和基线特征

共招募95例患者，75例符合纳入标准。患者分为三组，每组25例。EBUS-TBNSP组1例失访，24例纳入最终数据分析；EBUS-TBNA组1例失访，24例纳入分析；EBUS-TBNCS组2例失访，23例纳入分析。最终分析共纳入71例患者，其中男性50例，女性21例。三组在年龄、身高、体重或BMI方面无统计学显著差异。良恶性疾病分布也无显著差异。

淋巴结分布和大小

三组中最常活检的淋巴结站均为7站。各组淋巴结长轴和短轴直径无统计学显著差异。

主要结局

EBUS-TBNSP组诊断准确率为87.5%，EBUS-TBNA组为83.33%，EBUS-TBNCS组为82.61%。三组间总体诊断准确率无显著差异。良恶性亚组诊断准确率也无显著差异。三组间敏感性和特异性无统计学显著差异。

次要结局

三组患者中均未检测到高级别血液污染，大多数患者表现为低级别污染。手术出血方面无大出血，大多数患者出血量少。大多数患者组织核心获取阳性。三组在样本血液污染、手术出血或组织核心获取方面均无统计学显著差异。

讨论与结论

本研究的主要目的是比较三种不同针吸技术在超声支气管镜引导下纵隔和肺门淋巴结活检中的诊断性能。调查显示三种模式在诊断准确性指标方面无统计学显著差异，观察到相当的敏感性和特异性。次要终点分析证明在标本完整性参数（包括血液污染率、手术出血和组织核心获取率）方面具有等效的临床性能。

研究结果与当代EBUS-TBNA吸引应用研究一致。Harris等人的前瞻性试验证明吸引和非吸引方法在诊断敏感性、特异性和标本 adequacy 方面等效。Mohan等人的随机对照试验比较三种吸引方式（0 ml、10 ml和20 ml），显示各组间标本 adequacy 率和诊断率相当。Casal等人的随机对照试验证明吸引和非吸引技术在EBUS-TBNA中性能相当。

当前证据强调缺乏评估慢拉技术在超声支气管镜程序中高质量研究，方法学焦点主要限于消化干预，特别是胰腺病变取样。Kassirian等人的单中心比较研究证明20 ml吸引（常规）和慢拉方法在快速现场评估（ROSE）样本 adequacy、血液污染和程序时间方面性能相当。

研究中三组纳入患者的手术出血无统计学显著差异，大多数患者出血量少，无大出血。但仍需考虑EBUS-TBNA术中大出血可能性。Hong等人报道一例54岁男性特发性多中心Castleman病患者在EBUS-TBNA期间发生气道大出血，导致气道阻塞、氧合下降和心脏骤停。Alfaiate等人报道一例70岁男性患者在超声支气管镜引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）后两周出现发热、胸痛、呼吸困难和低血压的罕见并发症。

本研究证明所有三种技术具有相当的组织核心标本获取率，但操作者依赖因素需要谨慎解释。程序由具有超过二十年临床经验的专家支气管镜医师独家执行，可能掩盖技术特异性学习曲线。虽然比较分析未显示统计学上优越的技术，但技术进步继续扩展EBUS的诊断能力。

新兴模式如EBUS引导微钳活检和冷冻活检在获取更大组织样本方面显示出有希望的初步结果，但其临床效用需要通过多中心试验比较进行严格验证。

研究局限性

本前瞻性随机对照试验有几个方法学限制：单中心设计和有限样本量可能限制结果的普遍性和检测组间差异的统计功效；失访引入的 attrition bias 可能削弱识别三种穿刺技术间临床有意义变化的能力；尽管对受试者和结果评估者采用双盲，但EBUS程序的实际操作者无法盲法，可能影响结果评估和解释；关于诊断标准，本研究将任何阳性病理结果定义为阳性结果，但实际上存在早期肺癌患者淋巴结肿大但无转移的情况；未系统记录每种技术的程序持续时间，排除了时间效率的成本效益分析。

尽管如此，三种穿刺方法的准确率仍大于80%，表明这些技术都具有可靠的诊断价值，为临床实践提供了重要参考依据。