老年营养风险指数（GNRI）与重症社区获得性肺炎老年患者全因死亡率的相关性研究

为解决老年重症社区获得性肺炎（CAP）患者营养风险评估难题，研究人员开展GNRI与死亡率关联性研究。通过对MIMIC-IV3.1数据库中1924例患者回顾性分析发现，GNRI与30天、90天、180天及1年全因死亡率呈独立负相关（HR=0.973，P<0.001），证明GNRI可作为老年CAP患者预后评估的有效工具。

　　

社区获得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia, CAP）作为一种在医院外罹患的肺实质感染性疾病，是全球范围内具有高发病率和死亡率的重要公共卫生问题。尤其对于老年人群，由于免疫功能下降、营养不良、合并症增多及细菌耐药性增加等因素，CAP的发病风险和严重程度显著增高。研究表明，65岁及以上人群的CAP发病率明显升高，60岁以上伴有合并症的患者死亡率显著增加。老年CAP患者临床表现往往不典型，发热、咳嗽等症状可能缺失，导致诊断和治疗延迟，进一步增加了死亡率风险。

营养不良是老年CAP患者常见的问题，也是导致不良预后的关键预测因素。因此，对老年CAP患者进行及时的营养状况评估，对改善预后具有重要意义。老年营养风险指数（Geriatric Nutritional Risk Index, GNRI）是2005年由Bouillanne等提出的用于评估住院老年患者营养风险的简单可靠工具，由血清白蛋白（ALB）、身高和体重计算得出。近年来多项研究证明GNRI在老年住院患者预后评估中具有重要价值，特别是在慢性心力衰竭、慢性肾脏病和肿瘤等慢性疾病的管理和评估中发挥着显著作用。

尽管GNRI在多个临床领域展现出良好的应用前景，但其在老年重症CAP患者中的预后价值尚未得到充分验证。由于重症CAP病情凶险、进展迅速，死亡率可高达50%，因此迫切需要能够早期识别高风险患者的有效工具。GNRI作为整合营养状况和炎症指标的复合标记物，可能为老年重症CAP患者的风险分层和预后评估提供新的视角。

为探究GNRI与老年重症CAP患者预后的关联，Zhang等研究人员在《Nutrition Journal》发表了最新研究成果。该研究利用大型公开数据库MIMIC-IV3.1，纳入了1924例65岁以上的重症CAP患者，通过回顾性分析探讨了GNRI与短期（30天）、中期（90天、180天）和长期（1年）死亡率之间的关系。

研究采用了几项关键技术方法：从MIMIC-IV3.1数据库中提取ICU患者的临床数据；使用PostgreSQL和Navicat Premium软件进行数据提取；采用随机森林算法对缺失值进行多重插补；通过Cox比例风险回归模型评估GNRI与死亡率的关联；使用限制性立方样条回归分析剂量反应关系；并进行了广泛的亚组分析以验证结果的稳健性。所有数据均来自患者ICU入院后24小时内的首次测量值，确保了评估的及时性。

研究结果

基线特征分析

研究共纳入1924例患者，中位年龄75.60岁（IQR: 69.93-82.97），男性占56.9%。根据GNRI值将患者分为四组：Q1组（高风险，GNRI<82，n=573）、Q2组（中度风险，82≤GNRI<92，n=645）、Q3组（低风险，92≤GNRI≤98，n=395）和Q4组（正常，GNRI>98，n=311）。30天、90天、180天和1年死亡率分别为37.7%、47.7%、54.0%和59.1%。

Q4组（正常GNRI）患者表现出更有利的临床特征：较高的体重、体温、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MBP）、血细胞比容、血红蛋白、白蛋白、阴离子间隙、葡萄糖、嗜碱性粒细胞、钙和淋巴细胞水平，以及较高的高血压患病率。同时，Q4组的心率、SAPS II（简化急性生理学评分II）、SOFA（序贯器官衰竭评估）、APS III（急性生理学评分III）、OASIS（牛津急性疾病严重程度评分）、部分凝血活酶时间（PTT）、国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（PT）、血尿素氮（BUN）、中性粒细胞水平和各时间点死亡率均较低。

临床结局分析

Kaplan-Meier生存分析显示，GNRI最低组（Q1）患者生存状况最差，随着GNRI升高，30天、90天、180天和1年死亡率累积发生率 consistently降低（log-rank P均<0.001）。

多变量Cox比例风险分析显示，GNRI与30天死亡率独立相关。当GNRI作为连续变量时，在模型1[HR=0.973（95%CI 0.968-0.979），P<0.001]、模型2[HR=0.972（95%CI 0.965-0.979），P<0.001]和模型3[HR=0.973（95%CI 0.965-0.981），P<0.001]中均保持显著。当GNRI作为分类变量（四分位数）时，与最低四分位数（Q1）相比，较高GNRI四分位数组患者的30天死亡风险显著降低，在三个模型中均显示一致趋势：模型1[HR=0.487（95%CI 0.380-0.623），P<0.001]、模型2[HR=0.477（95%CI 0.372-0.612），P<0.001]和模型3[HR=0.617（95%CI 0.466-0.816），P=0.001]。

在GNRI与90天、180天和1年死亡率的多变量Cox比例风险分析中也观察到类似趋势。此外，30天、90天、180天和1年死亡率风险随着GNRI四分位数升高呈现一致的下降趋势，所有趋势P值均<0.05。

限制性立方样条分析结果显示，30天、90天、180天和1年死亡率风险随着GNRI升高呈线性下降趋势。

亚组分析

通过按年龄（65-75岁 vs. ≥75岁）、性别（女性 vs. 男性）、糖尿病（无 vs. 有）、高血压（无 vs. 有）、心房颤动（无 vs. 有）、心力衰竭（无 vs. 有）、心肌梗死（无 vs. 有）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（无 vs. 有）和肾功能衰竭（无 vs. 有）进行分层分析，评估了GNRI与各时间点死亡率关系的异质性。

结果显示，在所有亚组分析中，GNRI与各时间点死亡率均显著相关（所有亚组P值<0.05）。交互作用分析表明，心房颤动是唯一显著影响GNRI与所有时间点死亡率关系的效应修饰因子（交互作用P<0.05）。尽管其他分层因素具有显著主效应，但它们的交互作用未达到统计学显著性（所有交互作用P>0.05）。这些发现一致表明，GNRI值与死亡率之间的关联在大多数亚群体中保持相似。

研究结论与讨论

该研究结果表明，GNRI与老年重症CAP患者的全因死亡率存在显著关联，较低GNRI与较高的短期和长期死亡风险独立相关。即使在调整了多种混杂风险因素后，GNRI仍与30天、90天、180天和1年死亡率呈线性负相关。这些结果将GNRI的应用范围扩展到了危重病领域，表明其可能作为临床医生管理CAP患者的决策工具具有潜在价值。

GNRI与CAP预后的强劲关联可归因于营养不良对免疫功能障碍和组织修复的双重影响。营养不良以低白蛋白血症和低体重为特征，低白蛋白血症与吞噬活性和抗体产生受损有关，加重感染严重程度；同时，肌肉质量减少（反映为低体重）增加了呼吸衰竭和长期卧床的风险。这些机制与强调低体重和低白蛋白血症在CAP中预后作用的研究一致。

GNRI在大多数亚组（包括年龄、性别和合并症）中预测能力的一致性强调了其在老年ICU患者中的广泛临床适用性。然而，与心房颤动的显著交互作用值得进一步研究。心房颤动患者在不同GNRI水平间的死亡率差异更为明显，可能是营养不良和心功能不全协同作用的结果。营养不良加剧电解质失衡和内皮功能障碍，增加了致心律失常性；此外，心房颤动相关的全身炎症可能加速分解代谢，放大营养风险。营养不良与心房颤动相关炎症之间的相互作用强调了在心房颤动合并CAP患者中需要综合心脏代谢和营养管理。

临床实践中，本研究支持在老年CAP患者入住ICU时进行常规GNRI评估。早期识别高风险个体（GNRI<82）可以 prompt 有针对性的干预措施，如蛋白质-热量补充或免疫营养，这些在营养不良的危重患者中已证明具有死亡率益处。此外，GNRI的简单性允许快速有效的风险分层，补充了现有的CURB-65评分等工具。

该研究存在几个局限性：作为观察性研究，无法确定GNRI与CAP预后之间的因果关系；依赖基线GNRI测量而未考虑随访期间的动态变化；GNRI包含血清白蛋白，其在全身性炎症存在时会降低，可能与实际营养状况无关，可能混淆营养风险评估。

尽管如此，该研究具有几个显著优势：基于大型公开MIMIC-IV 3.1数据库，包含常规患者护理的真实世界临床数据，增强了研究结果的普遍性；通过多变量调整Cox回归、分层分析和交互作用测试考虑了广泛的潜在混杂因素；GNRI是一个简单而全面的指标，使用常规测量的参数即可轻松计算，使其成为危重老年患者营养风险评估的实用工具。

未来需要高质量的前瞻性研究来进一步验证GNRI在CAP管理中的预后价值。此外，将ICU入院时的GNRI早期筛查与患者病情稳定后更全面的工具如微型营养评估（MNA）或MNA简表（MNA-SF）相结合，有助于平衡营养评估的及时性和准确性。营养状况的纵向评估可能进一步加强风险分层和指导针对性干预。

总之，该研究结果扩展了GNRI在老年重症CAP患者中的应用，证明了其作为评估营养风险和预测该人群短期和长期死亡率的可靠有效工具。这些结果突出了GNRI在增强风险评估和指导针对性干预方面的潜力。然而，需要进一步高质量的研究来验证这些发现并探索其更广泛的临床意义。