综述：乳腺癌中抗体药物偶联物的耐药机制与未来治疗展望

这篇综述深入探讨了抗体药物偶联物（ADC）在乳腺癌治疗中的耐药机制，涵盖靶点表达异常、细胞内化障碍、载荷耐药及肿瘤微环境（TME）调控等多重因素，并前瞻性提出通过联合治疗（如免疫检查点抑制剂（ICI）、PARP抑制剂）、新型载荷设计（如PROTAC降解剂、双特异性ADC（BsADC））及创新连接子技术等策略突破耐药瓶颈，为精准治疗提供新方向。

ADC的结构与核心作用机制

抗体药物偶联物（ADC）由三大关键组分构成：靶向肿瘤抗原的人源化单克隆抗体（mAb）、细胞毒性载荷（payload）以及连接二者的 linker。其作用机制始于抗原结合，随后通过内化作用将ADC-抗原复合物摄入细胞内，并在溶酶体中释放载荷，发挥细胞毒性。此外，ADC还可通过“旁观者效应”杀伤邻近抗原阴性细胞，尤其在抗原异质性表达的肿瘤中具有重要意义。

ADC在循环系统中的稳定性至关重要。IgG1抗体因其长半衰期（约21天）和免疫效应功能（如抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC））被广泛采用。Linker分为可切割与不可切割两类：前者依赖细胞内环境（如蛋白酶、酸性pH）触发释放，但可能存在提前释放风险；后者需完全内化及溶酶体降解，稳定性更高。当前载荷主要分为微管抑制剂和DNA损伤剂（如拓扑异构酶I抑制剂（TOP1i））。药物抗体比（DAR）直接影响药代动力学和安全性。

目前已有多款ADC获批用于乳腺癌治疗，包括曲妥珠单抗-emtansine（T-DM1）、曲妥珠单抗-deruxtecan（T-DXd）、戈沙妥珠单抗（SG）等，它们虽靶向相同抗原（如HER2或TROP2），但在载荷、linker及DAR上存在差异，从而影响其疗效与耐药特性。

ADC耐药的潜在机制

ADC稳定性与肿瘤内渗透

ADC在循环中的稳定性依赖于抗体选择及linker的稳定性，以避免载荷提前释放导致脱靶毒性。不可切割linker具有更高的血浆稳定性，而新型可切割linker也在稳定性上有所提升。实体瘤中异常的血管结构、缺氧、间质高压及ADC的大分子尺寸均会限制其肿瘤内渗透，形成早期耐药。高抗原表达、快速内化及结合位点屏障（BSB）进一步阻碍ADC递送。临床研究（如ICARUS-BREAST01试验）提示，ADC的肿瘤内分布可能影响治疗响应。

靶点表达与定位改变

靶点表达水平与空间分布直接影响ADC疗效。例如，T-DM1对HER2阴性或低表达乳腺癌无效，而T-DXd凭借旁观者效应在HER2低表达肿瘤中仍显示活性。DAISY试验显示，T-DXd的客观缓解率（ORR）与HER2表达水平正相关（HER2过表达组70.6% vs. HER2阴性组29.7%）。类似地，ASCENT和TROPiCS-02试验中，TROP2高表达患者从SG治疗中获益更显著。

ADC治疗可诱导抗原下调（如Dato-DXd耐药模型中TROP2表达降低）或突变（如TROP2 T256R突变 impair膜定位与药物结合），导致获得性耐药。HER3突变（如NSCLC中的HER3-DXd耐药）及HER2表达克隆异质性也与耐药相关。

内化与细胞内 trafficking 通路异常

ADC-抗原复合物主要通过网格蛋白介导的内吞作用进入细胞，经溶酶体途径释放载荷。T-DM1耐药可能与溶酶体 trafficking 异常、pH升高或 Caveolin-1阳性区室中的 sequestration 有关。SLC46A3（溶酶体转运蛋白）缺失也会 impair 载荷释放。EGFR与HER2形成异源二聚体可减少T-DXd内化，而HER3/HER2二聚化影响曲妥珠单抗疗效。EMILIA试验中，高EGFR表达与T-DM1疗效较差相关。

内化能力对ADC活性至关重要。TROPION-Lung01试验显示，TROP2内化水平高的患者接受Dato-DXd治疗获益更显著（mPFS 6.9 vs. 4.1个月）。

载荷相关耐药

耐药机制包括药物外排泵上调（如MDR1介导的T-DM1耐药）、载荷靶点突变（如RB1突变导致T-DXd耐药；TOP1突变如E418K与SG耐药相关）、细胞外囊泡（EVs）介导的药物 decoy 作用以及旁路存活通路激活（如STAT3、LIFR、HSPB1、PLK1、Cyclin B1信号上调）。此外，载荷类别相同的ADC序贯使用（如TOP1i类ADC）疗效有限，而换用不同载荷的ADC（如T-DXd用于T-DM1耐药后）可显著改善预后。

肿瘤微环境（TME）的作用

TME通过影响ADC渗透、降解及免疫调节参与耐药。癌症相关成纤维细胞（CAFs）通过产生细胞外基质蛋白和TGF-β阻碍ADC渗透，并诱导免疫抑制性TME。胞外蛋白酶（如组织蛋白酶L（CTSL））可促进T-DXd在HER2低表达或阴性乳腺癌中的 linker 切割与载荷释放。

ADC还可诱导免疫原性细胞死亡（ICD），激活抗肿瘤免疫。T-DXd比T-DM1更能促进HMGB1释放和钙网蛋白暴露，增强树突细胞（DC）与CD8⁺ T细胞活化。联合CD47阻断可进一步增强T-DXd疗效。ADC还能调控癌症干细胞（CSCs），例如T-DM1通过YAP1介导的ROR1上调增加CSCs，而联合抑制YAP1/ROR1可改善治疗效果。

克服ADC耐药的策略

ADC联合治疗

联合免疫检查点抑制剂（ICI）可增强CD8⁺ T细胞浸润与活性。KATE2试验中，T-DM1联合atezolizumab未改善PFS，但PD-L1阳性患者可能获益；BEGONIA试验中，Dato-DXd联合durvalumab在mTNBC一线治疗中ORR达79%。T-DXd联合nivolumab在HER2阳性和HER2低表达mBC中均显示活性。

联合DNA损伤响应抑制剂（DDRinh）通过“合成致死”机制增强TOP1i疗效。PARP抑制剂阻断DNA修复通路，与SG联用可协同诱导肿瘤细胞死亡，但血液学毒性需关注。SEASTAR试验中，rucaparib联合SG显示活性但毒性较高；序贯给药可降低毒性并维持疗效。

联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI）可增强ADC内化与疗效。拉帕替尼上调HER2表达，来那替尼促进内化，图卡替尼与T-DM1联用改善PFS（HER2CLIMB-02试验）。双靶向策略（如T-DM1联合pertuzumab）可改善肿瘤分布，但临床结果不一（MARIANNE试验中OS未显著改善）。

联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）可通过调节肿瘤血管增强ADC递送。联合其他ADC（如SG联合enfortumab vedotin）在尿路上皮癌中显示高ORR，但在乳腺癌中尚未进入临床验证。

新一代载荷与创新平台

采用不易被外排泵识别的载荷（如PNU-159682）或高效穿透细胞膜的药物（如艾立布林）可克服经典耐药。BB-1701（艾立布林基HER2-ADC）在临床前模型中优于T-DM1/T-DXd，并具免疫调节效应。SHR-A1811（HER2-TOP1i ADC）在HER2阳性及低表达乳腺癌中均显示高ORR，且对既往ADC治疗耐药患者有效。

双载荷ADC通过协同作用克服肿瘤异质性，但连接子技术挑战仍存。降解剂-抗体偶联物（DACs）如PROTAC-ADC可靶向降解细胞内蛋白（如BRD4）。分子胶-抗体偶联物（MACs）如ORM-5029（靶向GSPT1降解剂）在HER2阳性模型中疗效显著。免疫刺激抗体偶联物（ISACs）通过TLR或STING激动剂激活先天免疫，但需控制全身免疫激活风险。抗体-寡核苷酸偶联物（AOCs）可实现基因沉默与靶向治疗结合。

创新ADC结构

小格式药物偶联物（如scFv、Fabs）因分子量小更易穿透肿瘤，但半衰期短。双特异性ADC（BsADCs）靶向两个抗原（如HER2/HER3、TROP2/HER2），增强肿瘤选择性与内化。BL-B01D1（EGFR/HER3 BsADC）在早期试验中显示活性；TQB2102（HER2双表位ADC）在晚期实体瘤中ORR达41.2%。

前药偶联抗体（PDCs）通过肿瘤微环境特异性激活载荷，减少on-target off-tumor毒性。新型亲水性linker（如PEG4Mal）可改善ADC药代动力学；位点特异性偶联（如工程化半胱氨酸、非天然氨基酸）提高均质性。ARX788（定点偶联HER2-ADC）在HER2阳性和低表达mBC中显示活性，包括T-DXd耐药患者。

结论

ADC耐药涉及多机制协同作用，包括靶点调控、细胞内化、载荷代谢及TME互作等。突破策略需结合精准生物标志物指导的联合治疗、创新载荷设计与ADC结构优化。未来需进一步探索动态生物标志物（如ctDNA、血浆拷贝数变异）及人工智能辅助分析，以实现耐药实时监测与个体化治疗升级。