综述：基于实践的证据综合：肥胖型2型糖尿病的生活方式干预

本综述系统评价肥胖型2型糖尿病（T2D）的生活方式干预，基于严格筛选的中外高质量证据（如指南、系统评价及专家共识），提炼出38条核心推荐，涵盖多维度干预（营养、运动、睡眠等）及长期随访体系，为临床提供标准化、个体化且可实施的实践策略，旨在改善代谢控制、促进糖尿病缓解并降低心血管风险。

　　

摘要

本系统证据综合研究旨在评估针对肥胖型2型糖尿病（T2D）的生活方式干预措施，通过严格评价中外证据为临床决策提供指导。研究由两名研究人员独立系统检索多个数据库（包括CNKI、万方、PubMed和Cochrane图书馆），采用标准化流程提取并综合符合条件文献中的证据，所有纳入研究均通过AGREE II和AMSTAR-2工具进行双重质量评估，分歧通过第三位资深研究员参与讨论解决。分析共纳入13项高质量证据源：包括2篇中文和4篇国际临床指南、3篇系统评价、3篇专家共识和1篇临床决策框架，最终形成38条证据声明，涵盖五大核心领域：生活方式干预的必要性、评估与监测方法、多学科协作、多维生活方式组件（包括营养、体力活动、压力管理、睡眠优化和社会支持）以及长期随访体系。其中29条推荐为最高证据等级，证实的生活方式干预效果包括临床显著体重减轻（体重的5–15%）、代谢控制改善、体重减少≥15kg患者的糖尿病缓解以及降糖药物依赖降低。

引言

肥胖已成为21世纪最重大的公共卫生挑战之一，作为一种复杂的慢性代谢性疾病，其全球患病率持续上升。据《2025年世界肥胖报告》预测，到2030年全球约30亿成年人（占成年人口的50%）将受超重或肥胖影响。中国肥胖问题尤为严峻，成人超重和肥胖率已超过50%，预计到2030年将达61%，成为全球绝对负担最大的国家。肥胖与2型糖尿病（T2D）之间存在明确的双向病理生理机制（涉及胰岛素抵抗、β细胞功能障碍、肝脏葡萄糖过度生产和高胰岛素血症），直接推高了T2D的发病率。肥胖合并T2D的临床后果更为严重，显著增加慢性肾病、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、微血管并发症和心血管事件的风险。因此，美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）等主要专业组织已将生活方式干预列为最新共识指南中的一线疗法，强调以患者为中心的综合管理方法。尽管存在药物治疗选项，生活方式改变仍是T2D和肥胖治疗的基石。证据支持的生活方式干预（包括营养优化、体力活动和行为调整）对体重管理和血糖控制均显示出持续益处。然而，临床指南和系统评价的激增给从业者带来了意外挑战——尽管存在多种高质量推荐，但方法学和重点领域的显著差异使得整合临床指导变得复杂。本研究通过最佳证据综合方法填补这一关键空白：系统识别主要指南中一致支持的核心干预组件，使用标准化标准严格评估证据强度，并将这些发现转化为临床可操作的推荐。最终框架旨在赋能医疗保健提供者，提供基于证据且灵活的方法，适应个体患者特征和多样临床情境，同时保持对既定证据标准的忠实度。

材料与方法

问题识别

临床问题采用PIPOST方法构建：P（人群）为成人T2D和肥胖患者；I（干预）为生活方式改变（如血糖监测、营养、运动和健康教育）；P（专业人员）包括T2D和肥胖患者、家庭成员及医疗专业人员（临床医生、护士）；O（结局）为重点指标——血糖控制（糖化血红蛋白降低、空腹血糖）、体重减轻、心血管风险因素、依从率及糖尿病缓解概率；S（设置）为社区卫生机构和医院；T（证据类型）为专家共识声明、系统评价、Meta分析、临床实践指南和证据总结。

检索策略

证据检索遵循“6S”证据资源模型自上而下进行。检索数据库包括BMJ Best Practice、Up To Date、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、国家指南交换中心、指南国际网络（GIN）、苏格兰校际指南网络（SIGN）、安大略注册护士协会、中国医脉通指南网络（CMGN）、澳大利亚JBI循证卫生保健数据库、Cochrane图书馆、PubMed、CINAHL、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方、维普、灰色文献（包括专业和政府组织网站、中国重要博硕士学位论文全文数据库、百度学术、医脉通和Google Scholar）。检索词采用医学主题词（MeSH）和自由词短语，策略包含三大要素：第一聚焦T2D和肥胖，第二聚焦生活方式干预，第三聚焦证据类型。具体组配为：（“type 2 diabetes” OR “T2D” OR “diabetes mellitus type 2”）AND（“obesity” OR “obese” OR “body mass index” OR “BMI”）AND（“lifestyle intervention” OR “medical nutrition therapy” OR “exercis” OR “physical activity” OR “behavior therapy” OR “weight management” OR “diet” OR “caloric restriction” OR “energy intake”）AND（“guideline” OR “practice guideline” OR “systematic review” OR “meta-analys” OR “evidence summary” OR “best practice” OR “consensus*”）。检索时间从各建库至2025年8月15日。

文献纳入与排除标准

纳入标准包括：（i）针对成人T2D和肥胖患者的研究；（ii）生活方式干预研究（如饮食、运动、行为治疗或多学科管理）；（iii）文献类型为专家共识声明、临床指南、最佳实践推荐、证据总结或系统评价；（iv）中英文发表。排除标准为：（i）妊娠患者；（ii）文献类型为会议摘要、指南解读、研究推荐或已过时的旧版指南；（iii）方法学质量低、数据有限或无法获取全文的研究。

研究筛选与数据提取

两名评审员根据纳入排除标准独立评估所得文献，分歧通过咨询第三作者或讨论达成共识解决。随后同一评审员采用标准化数据提取表独立盲法提取数据，内容包括研究特征（第一作者姓名和机构、年份、来源、证据类型和文章主题）。

文献质量评价标准

指南采用2017版指南研究与评价工具（AGREE II）评价，该工具包含6个领域23个条目，按7分制评分（1为完全不同意，7为完全同意）。各领域得分为该领域所有条目得分之和占该领域最大可能得分的百分比。根据得分将推荐分为三级：A级（可直接推荐无需修改）为所有6个领域得分均≥60%；B级（经部分调整改进后推荐）为≥3个领域得分30%–60%；C级（不推荐）为≥3个领域得分<30%。系统评价采用2017版AMSTAR-2评价，包括16个条目（评估为部分符合、否或是），总体质量作为纳入考量。专家共识采用2016版JBI专家意见和共识文章质量评级方法评价。临床决策采用证据总结批判性评价（CASE）方法评估。

文献质量评价过程

由两名及以上受过循证实践培训且具内分泌和糖尿病护理专业经验的研究人员独立进行文献质量评价。评价者根据文献类型选择合适评估工具，分歧通过讨论或咨询第三资深研究员（由其最终决定）解决。为确保证据综合的透明和分层，采用预定义的决策框架明确优先证据类型：系统评价和Meta分析对总结发现影响最高；专家共识在缺乏高级别证据领域提供实用见解和指导，但其推荐从不用于推翻或反驳高质量系统评价的发现。出现分歧时按以下优先级执行：1）随机对照试验的系统评价结果；2）高质量临床指南推荐；3）专家共识声明。该方法确保最终综合基于最稳健证据。本研究遵循优先最新权威文献、在结果不一致时青睐更高质量证据的原则。

证据提取、总结与分级

两名研究人员独立提取并制作证据，由第三研究员核查。不同来源证据结论互补或一致时采用合并或概括表达；存在冲突时遵循证据优先、高质量证据优先和最新发表权威文献优先原则。证据首先采用澳大利亚JBI证据分级（2014版）分为1–5级，由多项不同等级研究支持的证据获最高评级。此外，结合JBI FAME框架（可行性、适当性、意义性和有效性），研究团队评估推荐强度（强推荐[Grade A]或弱推荐[Grade B]）。

结果

纳入文献的一般特征

通过检索1307篇相关文献，最终纳入13篇文献，包括6篇指南、3篇系统评价、3篇专家共识和1篇临床决策。排除247篇重复文献、956篇经阅读标题摘要排除及73篇阅读全文后排除。文献筛选流程见示意图，纳入文献基本属性见表列。

纳入文献的质量评价结果

6篇指南均被评为高质量，推荐等级为A，所有领域标准化率均≥60%。3篇系统评价总体质量良好，但其中2篇缺乏预注册方案（按AMSTAR-2标准属关键方法学弱点），因其整体方法学严谨性和发现相关性仍被保留，但在证据综合过程中给予有预注册协议的评价更大权重。3篇专家共识报告总体质量良好。1篇临床决策在“是否系统检索证据”和“是否避免潜在偏倚”上获“部分符合”，其余评价标准均为“符合”，总体质量良好。

证据总结

基于纳入文献证据归纳整合，最终合成38条最佳实践证据陈述，分为五个关键方面：（1）生活方式干预；（2）评估与监测；（3）多学科管理；（4）多维生活方式干预系统；（5）长期随访。完整证据条目见表列。

讨论

生活方式干预是治疗T2D与肥胖的基石

生活方式干预被广泛认为是糖尿病（DM）预防、治疗和长期控制的基石。大量高质量研究明确显示，生活方式干预不仅有助于延迟或预防T2D发病，还显著改善患者代谢指标。体重减轻是生活方式干预实现糖尿病缓解的重要标志——DIRECT研究显示，体重减少超过15kg的患者中86%获得糖尿病缓解。此外，生活方式干预能有效降低血压和胆固醇，减少心血管疾病风险。这些结果表明，生活方式干预在T2D和肥胖治疗中扮演不可或缺的角色，除改善短期代谢指标外，还可能带来长期健康益处（如减少并发症和减轻医疗负担）。然而，长期随访数据引入关键细微差别：尽管里程碑式的1年结果显示46%参与者达到缓解，但5年数据表明该比率衰减至仅原干预组的13%（尽管仍显著高于对照组）。这一下降凸显了核心局限性和领域中心挑战：尽管强化饮食干预在试验中非常有效，但维持显著体重减轻以实现持久缓解极其困难，突显了显著的有效性-实效性差距。尽管如此，更乐观且同样重要的发现是：在成功保持平均体重减轻8.9kg的少数群体中，26%的2年缓解者维持了缓解。这一鲜明对比推动了关于预测长期应答者的持续辩论，并将临床焦点从单纯初始疗效转向维持减重策略和识别哪些患者最可能实现永久缓解。

评估与监测是个体化行动的基础

早期筛查是识别高风险患者和减重的第一步。体质指数（BMI，亚洲人采用较低截断值）和腰围用于筛查高风险患者，重点关注BMI为25–40kg/m2者的腹型肥胖。尽管BMI因其简便性仍被广泛采用为筛查指标，大量证据表明其不足以评估心脏代谢风险（尤其在多样族群体中）。国际指南（如NICE）建议降低BMI截断值（超重：≥23kg/m2；肥胖：≥27.5kg/m2），反映较低BMI值下中心性肥胖风险增加。这些国际建议与特定国家标准（如中国标准：超重≥24kg/m2；肥胖≥28kg/m2，基于大规模国内流行病学研究）进行了比较对比。新兴共识敦促将中心性肥胖指标（如腰围身高比）与BMI结合以增强风险分层，实现更个性化干预策略。证据表明≥10%体重减轻是糖尿病缓解的目标，并开展个体化干预。关键是要认识到即使3–5%的适度减重也能带来显著益处，包括减少心血管风险因素和改善血糖控制，可能有助于减缓T2D进展。临床实践常推荐初始减重目标5–7%，因其产生显著代谢改善且被认为具成本效益。然而，对于疾病修正益处（如增强心脏保护和提高糖尿病缓解可能性），通常需要更大减重（10–15%或更多）。这一分层结构使临床医生能设定平衡长期可持续性、患者可行性和最佳健康益处的定制目标。此外，需建立包含代谢指标和身体成分的监测系统。肌肉质量在肌少症患者中评估，老年人标准放宽。为实现减重和血糖控制的长期维持，采用智能工具评估干预进展、监测血糖和体重指标并动态调整策略。需强调T2D和肥胖患者减重的关键是早期识别、尽早启动生活方式干预以及在减重过程中定期评估代谢指标和身体功能。然而，此类强化监测的实施面临实际挑战，包括患者自我监测依从性可变、先进体成分分析仪的成本和可及性，以及医疗系统需要支持频繁数据审查和干预调整。

多学科管理是基本管理模式之一

多学科团队（MDT）模式在管理T2D和肥胖时非常有用。由内分泌学、营养学、运动医学、心理学等多学科专家组成团队通过定期会诊制定个性化全面管理计划，涵盖药物治疗、医学营养治疗、运动处方和行为干预基础。该模式基于以患者为中心原则。研究表明，与传统管理模式相比，基于MDT的减重管理计划能有效改善患者生活质量、自我管理技能（如饮食控制和体力活动）和血糖控制。这一整合干预范式除优化代谢标志物外，为患者提供全方位健康支持。尽管其益处已证实，MDT模式的广泛采用常受显著障碍限制，如高运营成本、跨专业协调护理的物流复杂性以及医疗系统内的报销挑战。

多维生活方式干预系统作为一线防御

作为一线管理工具，多维生活方式干预系统包含六大生活方式支柱：营养、体力活动、压力管理、睡眠、社会支持和避免风险物质。

营养

医学营养治疗（MNT）应由专业团队制定和管理，作为管理DM和肥胖的关键干预措施，强调个体化。研究表明MNT可显著降低糖化血红蛋白，有助于预防、治疗和延迟糖尿病并发症。MNT已被证明改善体重相关风险因素（如高血压、DM、高脂血症）和生活质量。数据还一致表明MNT对减轻体重、BMI和腰围有影响。研究显示短期干预可改善代谢、减轻体重、 ameliorate胰岛素抵抗和代谢紊乱，并改善心脑功能。学术界目前广泛强调不存在普遍适用的“最佳”饮食计划。选择必须个体化，在专业监督下权衡短期功效与长期可持续性和安全性。例如，低碳水化合物饮食常产生快速短期血糖改善，但对其血脂谱和肾功能长期影响的担忧依然存在，且其心血管结局证据不如地中海饮食稳健。极低热量饮食（VLCD）实现快速减重，但对长期维持构成显著挑战。因此，特定饮食选择应在专家监督下进行，并监测血脂、肾功能和内脏脂肪变化以避免负面影响。不同指南在T2D和肥胖患者饮食推荐上存在某些共识和差异。中国预防医学会等组织强调植物基和地中海式饮食（富含全食物、高纤维和最小加工）。相反，国际糖尿病联盟（IDF）支持VLCD的短期使用（引用DiRECT等试验数据证明快速代谢改善和糖尿病缓解潜力）。而NICE和ADA/EASD建议避免过度限制方法，主张基于个体能量需求的灵活营养计划而非固定宏量营养素组成。这一分歧基本反映了不同指南对高度结构化饮食干预与可持续适应性饮食模式的不同侧重。

体力活动

对T2D和肥胖患者，运动和营养改变是改变生活方式的有效方式，可显著降低血糖水平、腰围和BMI。对于高证据等级的运动参数，推荐有氧运动（至少150–300分钟）和每周2–3次抗阻训练（每周3–7天）。大量研究表明，有氧混合抗阻运动比单一运动方式更能改善T2D患者糖化血红蛋白、心肺适能和减重。然而，当前证据的局限性限制了临床推广：包括样本量小、周期短、强度-效应关系不确定以及患者长期依从性差，导致研究结果不一致（尤其关于不同患者亚组的最佳运动“剂量”及其与饮食改变结合时的独立贡献大小）。未来需通过行为干预重点开发个性化运动处方，结合可穿戴设备监测和多学科合作，实现运动干预的长期代谢益处。

压力管理

在T2D和肥胖患者中，慢性压力暴露与代谢失调和心理健康受损密切相关。临床指南推荐使用简短筛查工具（如感知压力量表[PSS, 4项]、患者健康问卷[PHQ, 2项]和广泛性焦虑障碍量表[GAD, 2项]）进行常规评估。研究表明，包含认知行为疗法和定期体力活动的压力管理干预可增强自我管理行为、降低BMI和糖化血红蛋白水平，并改善焦虑和抑郁症状。然而需注意，压力管理对血糖结局的益处常是间接且多变的（相比营养和运动等核心生活方式干预），因其主要通过复杂行为和心理途径运作。尽管如此，压力管理仍是T2D和肥胖成人整体护理中临床相关组件，应整合进个体化治疗方案。

睡眠

近年来，睡眠障碍已成为该人群重要且可改变的风险因素。指南推荐每晚睡眠6–9小时，较短时间与不良结局风险增加相关（包括T2D、肥胖、高血压、心血管疾病和死亡率）。睡眠剥夺（每晚<6小时）和昼夜节律紊乱可通过降低胰岛素敏感性、增加食欲和升高血糖水平加剧高血糖。然而，不同指南在最佳睡眠时间管理上存在细微差异：ACLM和中文指南允许最多9小时睡眠，而ADA/EASD建议不超过8小时（因观察到与负向葡萄糖代谢结局的关联）。这一不一致表明缺乏高质量证据界定长时间睡眠与肥胖糖尿病人群血糖健康的关系。在进一步研究前，临床推荐应强调在7–8小时范围内保持持续高质量睡眠，并额外关注个体睡眠质量和OSA筛查。证据表明OSA是关键干扰因素，估计增加糖尿病风险63%并导致独立于肥胖的胰岛素抵抗，其风险与夜间低氧严重程度相关。值得注意的是，OSA影响超过50%糖尿病患者，并通过睡眠碎片化和低氧进一步损害血糖控制。因此，临床医生应积极筛查和管理睡眠障碍（如OSA），支持采用健康睡眠习惯，并将睡眠质量作为综合糖尿病护理的一部分。然而需注意，尽管观察数据一致且机制通路得到很好阐明，随机对照试验（RCT）证明睡眠治疗直接改善已确诊T2D血糖结局的证据仍在发展中，这表明睡眠干预作为多模式策略的一部分可能最有效，而非独立解决方案。

社会支持

同伴团体和家庭支持是积极社会联系的关键组成部分，可增强行为依从性，从而改善血糖控制。然而，其运作机制 distinct且应精确评估。同伴团体是结构化项目（T2D个体分享经验、设定集体目标并提供相互问责），其有效性通过出勤率、参与水平和采用验证量表测量的团体凝聚力得分改善（与增强行为依从性和糖化血红蛋白降低相关）进行量化。这些措施提供将同伴支持与改善结局联系的客观证据。家庭支持涵盖多方面，包括情感鼓励（如对家人努力实现目标的表扬）和工具性帮助（如准备健康餐食、一起运动）。此类家庭支持的水平和质量应借助验证心理测量工具进行客观测量，推荐糖尿病家庭行为量表（DFBC）（可量化与糖尿病管理直接相关的支持行为和阻碍行为频率）。该评估然后可为所有患者提供量身定制的糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）（对于赋能至关重要）。证据确认高强度参与DSMES（如6–12个月内>10小时）与显著较低糖化血红蛋白和死亡率相关，这一剂量-反应关系通过从原则转向证据实践强化了普遍 access推荐。然而，关键挑战在于这些支持项目的公平获取和 uptake，可能受社会经济因素、文化障碍和缺乏转诊基础设施阻碍，限制其真实世界影响。因此，关键问题从已确立的功效转向多样医疗环境中的实效性和实施。

避免风险物质

娱乐性物质（如酒精、大麻和烟草）的管理引入了另一层复杂性，因其可能损害一般健康并直接削弱糖尿病管理。这些物质可降低血糖控制、增加糖尿病相关并发症风险并干扰降糖药物代谢。烟草使用尤为 nuanced：虽然戒烟改善胰岛素敏感性和长期血糖控制，但临床医生必须意识到戒烟过程本身可能引起 transient血糖波动（常归因于戒烟后体重增加）。因此，T2D患者的戒烟咨询必须与并发 proactive体重管理策略整合以减轻该风险并实现净获益。

长期随访是T2D与肥胖治疗的质量控制措施

高风险患者（如使用胰岛素或伴心血管疾病者）需要定期随访以密切评估治疗结果和药物不良反应。研究表明，在减重前三个月每周追踪体重和腰围是评估干预效果的有效方式，六个月后可改为每月随访。除允许及时调整治疗计划外，分阶段随访方案通过常规评估增强患者依从性，这对维持长期减重尤为关键。然而，该拟议随访计划的主要局限并非固有缺点而是其潜在刚性：证据支持频繁监测的价值但不排除个性化需求。因此，实际应用中应根据个体患者情况和体重维持效果灵活调整随访计划，并结合其他干预以提高减重效果和患者依从性，这一定制方法解决个体差异担忧而不否定结构化随访的有力证据。

结论

总之，本证据综合确立全面多学科生活方式干预作为T2D和肥胖管理的基石。围绕五大核心主题（必要性、评估与监测、多学科管理、多维系统和长期随访）的分析表明，基于六大支柱（营养、体力活动、压力管理、睡眠、社会支持和避免风险物质）构建的干预具有 paramount临床意义。最重要发现确认此类结构化策略产生血糖控制的持续改善（如糖化血红蛋白降低）、促进临床有意义体重减轻、减少心血管风险因素并增强整体生活质量，这些结局共同超越传统以血糖为中心的方法。综合纳入了不同方法学质量的证据，通过权重证据方法处理，使最强推荐基于最严谨评价，而较不稳健研究提供背景洞见并帮助确定未来研究优先事项。关键的是，实施这些发现需要个体化考虑患者偏好、代谢表型和心理社会 circumstance。共享决策辅助工具、数字健康平台和验证心理社会评估等工具可支持个性化应用。对于实际实施，推荐针对核心支柱对多学科护理团队进行整合培训，并将结构化生活方式目标设定纳入常规临床工作流程。未来研究应聚焦实用真实世界研究，检验这些生活方式干预在常规临床实践中的效果（尤其是长期），关键优先事项包括寻找维持患者进展的有效方法、在典型社区设置中比较不同饮食方法，以及利用可用本地资源为服务不足群体调整项目。最终，维持结局取决于将证据为基础的生活方式管理整合进协调、以患者为中心的慢性护理系统。

作者贡献

根据CRediT分类法，作者对本文的个体贡献如下：

Huan Wang：概念化、方法论、初稿撰写、评审编辑

Fei Chen（通讯作者）：监督、项目管理、资金获取、评审编辑

Qiongdan Zhang：数据管理、形式分析、可视化、评审编辑

Juan Chen：调查、资源、验证、评审编辑

Wenjie Zhang：方法论、软件、评审编辑

Lixue Fang：调查、资源、数据管理、评审编辑

Piao Xiong：形式分析、可视化、初稿撰写、评审编辑

所有作者已阅读并同意稿件最终版本；同意文章所投期刊；并对工作的所有方面负责。

利益冲突声明

作者报告本文无利益冲突。

数据共享声明

数据共享不适用于本文，因为本研究未创建或分析任何数据。