解锁食品标签：马耳他前沿包装标签促进健康选择的研究及其对公共卫生政策的意义

本综述深入探讨了马耳他地区成人对食品包装正面标签（FOPL）的认知、理解与态度，通过大规模问卷调查揭示性别、教育水平对标签使用的影响。研究发现Nutri-Score系统因其直观性更易被理解，而GDA（Guideline Daily Amount）系统则在营养细节呈现上更具优势。研究结果为推动欧盟统一FOPL政策提供地方实证，对改善慢性病（如肥胖、心血管疾病）防控策略具有重要参考价值。

　　

引言

近年来，慢性健康状况如肥胖、糖尿病和心血管疾病的患病率不断上升。低质量饮食与这些疾病风险及不同年龄组的死亡率增加密切相关。作为应对措施，各国政府实施了多项食品政策，其中食品包装正面标签（FOPL）被广泛采用。FOPL提供易于获取的营养信息，是识别与慢性疾病风险相关食品属性的第一步。

在马耳他，最常见的FOPL类型包括Nutri-Score和指南每日用量（GDA）。Nutri-Score系统使用五种字母（A–E）及对应颜色指示产品的营养质量，帮助消费者做出更健康的选择。研究表明，与多重交通灯（MTL）标签和修改后的参考摄入量（mRI）系统相比，个体通常对Nutri-Score表现出更强的理解力。另一种广泛使用的格式是指南每日用量（GDA）系统，它提供每日推荐摄入值，显示热量、糖、脂肪、饱和脂肪和盐的含量（以克和每日允许摄入百分比表示）。

FOPL具有双重目的：引导消费者选择更健康的产品，并鼓励制造商通过减少钠、糖和卡路里来改善营养成分。研究表明，FOPL可能减少或延迟高达3.4%的饮食相关慢性疾病死亡，但其效果因FOPL类型而异。然而，FOPL的有效性取决于消费者的教育背景和经济状况，较高的健康素养有助于更好地利用标签信息。

2020年，欧盟委员会提出了“从农场到餐桌”战略，建议推行统一、强制性的FOPL系统。目前，欧盟缺乏强制性的FOPL法规，各国实施情况不一。这种不一致引发了人们对FOPL有效性的担忧，因为其影响取决于消费者的理解能力。

尽管有研究调查了欧洲各国对FOPL的理解，但针对马耳他的研究仍然不足，尽管该国慢性疾病负担异常沉重，包括欧洲最高的肥胖和2型糖尿病患病率。随着马耳他为即将举行的非传染性疾病高级别会议做准备并努力实现2030年目标，了解FOPL的使用和理解对于有效实施至关重要。本研究旨在通过调查对FOPL的普遍态度、评估对GDA和Nutri-Score系统的理解以及确定马耳他成人是否能在比较产品时有效应用FOPL信息，来探究马耳他人口对FOPL的理解。

研究方法

这项混合方法研究使用了一份匿名、自愿的在线问卷，通过Google Forms进行。调查通过社交媒体平台Facebook使用雪球抽样技术分发。选择这种方法是因为社交媒体在公共讨论中的广泛使用以及马耳他大量人口使用它。

目标人群由拥有社交媒体账户的马耳他成人（18岁以上）组成。这些纳入标准在调查的介绍页面和作者分享的社交媒体帖子中明确说明。没有向参与者提供激励措施。调查链接于2024年8月7日分发，参与者被鼓励将其分享给他们的网络。调查开放两周，于2024年8月21日关闭。获得了马耳他大学研究伦理委员会的伦理批准（MED‐2024‐00324）。

基于366,500名马耳他社交媒体用户，计算出的最小样本量为384名参与者，置信区间为95%，误差幅度为5%。

问卷包括27个项目，分为两个部分。第一部分收集人口统计数据，包括性别、年龄、地区、教育水平、就业状况和健康状况。居住地区分类包括南港、北港、东南、西部、北部和戈佐地区，符合马耳他国家统计局分类。教育程度分为中学以下、中学、大学本科和研究生或更高。就业状况包括就业、失业、学生、退休和居家。健康状况基于慢性疾病的存在定义，参与者还被问是否与患有慢性疾病的人同住。慢性疾病通过心脏病和糖尿病等例子进行澄清。该部分旨在探讨慢性疾病状况对理解和利用FOPL及食物选择的潜在影响。

第二部分评估了参与者对Nutri-Score和GDA系统的理解。问卷还包括改编自Mackison、Wrieden和Anderson的问题，以评估FOPL使用模式、对特定FOPL系统的熟悉程度、对其重要性的看法以及购物时查阅的频率。完整问卷可在补充材料中找到。

为了评估对Nutri-Score的理解，包括两个原始问题，评估参与者能否根据Nutri-Score系统在两个选项（谷物和咖啡胶囊）之间识别最健康的产品。此外，改编了Grunert、Wills等人的三个问题，评估参与者能否解释Nutri-Score分类字母和数字所代表的营养值。

为了评估参与者对GDA标签的理解，调查包括两个自写问题，要求参与者比较现实生活中的馄饨和燕麦产品。此外，使用了两个改编自Grunert等人的问题，要求参与者比较三种假设的即食面食餐。这些旨在模拟现实生活中的决策并评估营养知识。参与者还指出了在选择最健康选项时考虑的营养价值，并在一个自由文本问题中解释了他们的选择。最后一部分改编自Mackison等人，针对马耳他背景进行了修改，探讨了参与者对FOPL有用性、清晰度和易解释性的看法。所有产品图片均在当地超市拍摄，品牌名称模糊处理以防止偏见。调查在反向翻译后提供英文和马耳他文版本，以研究概述和知情同意开始。

数据导出到Excel，最初使用描述性统计检查研究人群的社会人口特征，如年龄、居住地区、教育水平、就业状况和慢性疾病状况。排除无反应的子类别，如“80岁以上”年龄组和“不愿透露”的性别。分类数据分为四个子组：（i）参与者购物时是否考虑FOPL，（ii）参与者遇到的FOPL系统，（iii）他们最熟悉的FOPL系统，以及（iv）购物时考虑营养信息的频率。这些子组按性别和教育水平进行比较。

为了进行比较分析，子组（ii）和（iii）专注于Nutri-Score和GDA系统，由于缺乏比较价值，排除了“无”选项。在子组（iv）中，为了便于统计解释，“总是”和“经常”的回答被分组为“定期”，“从不”和“不知道”为“不定期”。“偶尔”的回答从该问题的分析中排除（n = 172）。统计检验包括χ2检验（值 > 5）和Fisher精确检验（值 < 5），显著性水平设为p < 0.05。

调查还检查了参与者对FOPL系统的理解、对FOPL的熟悉程度和使用模式。研究了性别和教育程度对查阅营养标签可能性的影响。评估了参与者对FOPL重要性、营养信息量和易解释性的看法，以及他们选择最健康产品的理由和考虑的营养价值。自由文本回答由三名研究人员独立进行定性审查，并根据内容相似性分组，以确定参与者选择更健康产品背后的常见原因。研究人员随后讨论他们的发现，就主题达成共识。

研究结果

共有600名成人参与了我们的调查，没有问卷被排除，因为没有缺失数据。研究人群以女性为主（88%；n = 538），最大比例的参与者属于40-49岁年龄组（27.33%；n = 164）。大多数参与者（62.17%；n = 374）报告说他们在购物时通常不考虑FOPL。研究人群的社会人口特征如表1所示。

参与者对食品包装正面标签的看法和态度

表2展示了参与者按性别和教育水平分层的购物时FOPL使用情况报告，以及他们对Nutri-Score和指南每日用量（GDA）系统的熟悉度和遇到频率。

结果表明，大多数女性参与者（89.38%；n = 202）在购物时考虑FOPL，而大多数男性参与者则不考虑。在熟悉和接触两种FOPL系统方面，性别之间存在显著差异（p = 0.031）。具体来说，女性参与者更可能遇到并熟悉GDA系统，而男性参与者更熟悉Nutri-Score系统。此外，一部分参与者（29.67%；n = 178）报告在购物时遇到两种FOPL系统。关于频率，女性参与者报告比男性参与者更定期地检查FOPL（p = 0.007）。

教育水平是影响FOPL使用的另一个重要因素。教育水平较高的参与者更可能在购买前查阅营养标签（66.37%；n = 150），而教育水平较低的参与者则较少这样做。教育程度较高的参与者报告定期使用FOPL（66.33%；n = 197），而教育水平较低的参与者使用频率较低（48.00%；n = 60）。

图1概述了参与者对FOPL的看法，包括其感知重要性、提供的营养信息量以及解释该信息的难度。大多数参与者认为食品包装正面标签（FOPL）非常重要（46.5%；CI：42.5%?50.5%）且通常可理解（44%；CI：40.0%?48.0%），超过一半（53.2%；CI：49.2%?57.2%）认为提供的信息量适当。

参与者对Nutri-Score和GDA的知识

参与者展示了使用Nutri-Score系统的各种食品，并评估了他们对不同分类字母的理解。结果如表3所示。大多数人能够正确识别具有最高营养质量的产品，这在不同食品类别中保持一致，如谷物（71.17%；n = 427）和咖啡胶囊（78.17%；n = 469）。参与者对Nutri-Score系统表现出普遍理解，正确识别“Nutri-Score A”表示非常健康的产品（79.67%；n = 478），“Nutri-Score C”表示应适量消费的产品（85.17%；n = 511），“Nutri-Score E”表示非常不健康的产品（57.5%；n = 345）。

此外，向参与者展示了标有GDA系统的各种食品，并要求他们在每个类别中识别最健康的选择。结果（图2）显示，大多数成功识别了馄饨（n = 397, 66%）和燕麦（n = 334, 56%）的更健康选项。在第一个即食面食餐比较中，72.5%选择了最健康的产品。然而，在第二个即食面食餐组中， responses 更加分散，47.3%选择了正确选项。这些结果表明，大多数参与者能够有效解释GDA标签，但在更复杂的比较中表现下降。完整问题和回答见补充材料。

为了进一步评估参与者对“健康产品”构成的理解，他们被要求指出他们认为最重要的营养因素。表4概述了他们的回答。自由文本回答的主题分析揭示了四个主要考虑因素：（i）低卡路里产品（46.00%；n = 276），因为高卡路里产品被认为会导致肥胖；（ii）低糖含量（2.67%；n = 16），特别是对于患有糖尿病的参与者；（iii）低盐含量（7.00%；n = 42），因为它与高血压有关；（iv）低饱和脂肪含量（5.67%；n = 34），因为它与心血管疾病有关。没有提供选择其他营养选项的具体理由。

讨论

本研究旨在调查参与者对FOPL的理解和看法，以及他们应用Nutri-Score和GDA系统选择更健康食品的能力。在熟悉不同类型的FOPL方面，性别和教育水平之间存在显著差异。虽然大多数参与者认为FOPL重要，但不到一半认为它易于理解。总体而言，参与者表现出对Nutri-Score系统的良好知识。关于GDA系统，参与者在做出食物选择时倾向于优先考虑卡路里和脂肪等营养信息，而不是碳水化合物和糖。

对FOPL的看法和理解：人口统计学、使用和熟悉度

这项研究揭示了在熟悉和接触FOPL方面存在显著的人口统计学差异，特别是在性别、教育水平和自我报告的健康状况方面。总体而言，大多数受访者对FOPL系统的关注有限。观察到显著的基于性别的差异：女性更可能与FOPL互动，并且对指南每日用量（GDA）系统更熟悉，而男性报告更频繁地遇到Nutri-Score。这些发现与先前的研究一致，表明女性往往表现出更注重健康的行为，并且更可能寻找和使用营养信息。女性受访者对GDA系统的更熟悉可能反映了对更详细和定量营养数据的偏好，与Nutri-Score使用的简化分级方法形成对比。虽然性别对FOPL参与的影响日益得到认可，但仍然缺乏探索不同标签格式的性别特定偏好的证据，强调需要进一步的有针对性研究。

重要的是，本研究的大多数参与者年龄在40至49岁之间——这一人群与公共卫生特别相关，因为他们通常是儿童和青少年的主要照顾者。了解这一人群的FOPL行为和态度至关重要，因为他们的食物购买决策直接影响下一代的饮食模式。这些发现强调了设计性别敏感和针对特定情境的干预措施的重要性，以增强FOPL在促进全民更健康食物选择方面的可见性、可用性和影响。

教育程度显著影响FOPL参与，较高的教育水平与更多的标签使用和健康素养相关，正如本研究所指出的。教育程度较高的参与者对GDA系统更熟悉，表明在解释营养信息方面采取更主动的方法，而教育程度较低的参与者则对更直观的Nutri-Score系统更熟悉，这与支持其在不同教育背景下可访问性的证据一致。这强调了需要有效沟通知识障碍的FOPL系统。

这项研究表明，提高FOPL感知相关性和实际使用的教育努力可能对居住在马耳他的男性、教育程度较低的个体以及没有慢性疾病的人特别有益。先前的研究显示，定制的教育计划显著提高了营养标签的理解和利用，促进了更健康的饮食行为。这些计划可以纳入学校课程以建立基础知识，鉴于马耳他非传染性疾病负担的增加，这一点尤为重要。

参与者对FOPL的看法：重要性、解释和信息量

大多数参与者认为FOPL“重要”或“非常重要”，与强调FOPL系统在赋予更健康食物选择权方面的作用的研究一致。然而，一些参与者对FOPL的相关性表示中立或缺乏理解，表明可能存在营养素养差距，可能受益于有针对性的教育活动。

对FOPL的解释难易程度在参与者中各不相同。虽然一些发现FOPL信息相对容易理解，但显著一部分认为它“困难”或“非常困难”，与文献一致，表明理解因教育和对营养标签系统的熟悉程度而异。这种解释障碍可能阻碍知情决策，限制FOPL作为决策辅助工具的作用，并表明需要简化的设计。

参与者对FOPL中呈现的信息量意见不一；一些认为它太详细，而另一些则认为它缺乏足够的信息。总体而言，大多数人认为信息量充足，强调了需要有效的FOPL设计，以适应多样化的消费者偏好。这种多样性表明需要量身定制的FOPL方法，提供基本信息的同时，对具有不同营养知识水平的消费者保持可访问性。

Nutri-Score系统

我们的研究使用了评估对Nutri-Score分类字母的概念理解以及比较现实产品以做出更健康选择的能力的问题。与先前的研究一致，大多数马耳他参与者对五种分类字母表现出良好的理解，并适当应用这些知识。

然而，显著一部分对“E类”分类的理解有限，代表营养质量最低的食品，含有高水平的不利元素和低水平的有利元素。过度消费此类产品与慢性健康疾病包括肥胖和心血管疾病相关。

这种有限的理解在马耳他引起了公共卫生担忧，该国是欧洲肥胖率最高的国家之一。2016年，近69.75%的马耳他成人超重或肥胖，而欧盟平均为51.6%。循环系统疾病是2021年马耳他的主要死亡原因，占死亡人数的29.5%。鉴于马耳他的高心脏代谢风险状况，增强公众对Nutri-Score等营养标签的理解至关重要。Nutri-Score于2014年由法国研究团队首次提出，随后在2017年在法国完善并正式采用。自推出以来，包括比利时、瑞士、德国和马耳他在内的几个欧洲国家已实施它。马耳他相对较晚采用该系统可能解释了公众对Nutri-Score的意识和理解有限。为了解决这个问题，额外的公共教育运动可能对提高理解至关重要。

指南每日用量系统

解释GDA系统需要评估营养值是否超过或低于推荐每日允许量的能力。我们的研究发现参与者更可能基于卡路里、脂肪、饱和脂肪、盐和纤维含量选择食品，而不是碳水化合物、糖和蛋白质。

我们的发现与Grunert, Fernández-Celemín等人一致，其中来自几个欧洲国家的参与者，与马耳他人口相似，在呈现假设的即食面食餐时，将相同的选项识别为“最健康”。结果也与Dana等人针对澳大利亚成人人口的研究一致，其中参与者优先考虑个体营养素，尽管澳大利亚人比马耳他人口更重视糖。这些变化可能源于文化差异，正如Jeong和Lee所证明的，标签信息在不同文化中被不同地感知。此外，个体健康需求根据特定需求影响营养决策。

自由文本回答的主题表明，大多数参与者理解高卡路里食品会导致肥胖，并认识到与糖相关的健康风险，可能受马耳他高糖尿病患病率的影响。那些患有高血压的人似乎理解低盐产品的重要性，而普遍意识到饱和脂肪摄入与心血管疾病之间的联系。然而，仅意识并不一定转化为更健康的购买决策，因为现实生活中的选择通常受到成本、可及性和便利性等因素的影响。

研究优势与局限性

据我们所知，这是第一项探索马耳他成人使用、熟悉度和对FOPL系统看法的研究，为公共卫生官员和政策制定者提供了宝贵的见解，同时提供了与其他欧洲国家的比较点。它还与世界卫生组织最近制定营养标签政策的倡议保持一致。

然而，这项研究也存在某些局限性。虽然调查在不同社会经济背景的成人中被良好接受，但社交媒体分发方法可能无法完全捕捉一般成人人群的观点，特别是老年人。 predominantly female response rate，与文献表明女性对在线调查的反应性更高一致，可能影响了结果。虽然达到了目标样本量，但总体样本仍然相对较小，可能限制了统计效力，并突出了未来进行更大规模研究的需要。匿名设计阻止了验证所有参与者是否符合资格标准。还必须承认可能的自我报告和回忆偏见。此外，通过将“总是”和“经常”组合为“定期”以及“从不”和“不知道”组合为“不定期”来分组响应类别，同时排除“偶尔”，可能引入了错误分类偏见，影响了研究效力并降低了发现的普遍性。

结论

这项研究提供了关于Nutri-Score和指南每日用量（GDA）食品包装正面标签（FOPL）系统在马耳他成人中的熟悉度和理解方面的比较有效性的宝贵证据。研究结果表明，Nutri-Score的简化、颜色编码和解释性格式比GDA系统更容易理解，特别是在男性和教育程度较低的个体中——这些群体通常较少参与详细的营养信息。这些见解突出了更直观的标签系统在弥合营养素养差距和改善公众对健康饮食指南理解方面的潜力。然而，仅凭意识和理解并不能保证在实践中做出更健康的食物选择。现实生活中的购买决策仍然受到各种外部影响，包括食品 affordability、可及性和文化习惯。因此，除了改进FOPL格式之外，还需要更广泛的、注重公平的公共卫生策略，解决健康饮食的社会和经济障碍。量身定制的教育运动、改善获得 affordable 营养食品的机会以及基于学校和社区的干预措施可能有助于将知识转化为跨不同人群的有意义的行为改变。