接受“三联”胆汁酸抑制疗法的原发性胆汁性胆管炎患者具有较高的生化缓解率

《Hepatology Communications》：High biochemical remission rates in patients with primary biliary cholangitis treated with “triple” anticholestatic therapy

This study evaluated albumin use during large-volume paracentesis (LVP) for refractory ascites in U.S. patients and its impact on acute kidney injury (AKI) hospitalizations. Among 736 patients, 41% received albumin, with higher use in white and commercially insured groups. Albumin receipt reduced AKI-related hospitalization risk by 36%. Disparities in albumin use highlight potential systemic inequities. 背景：美国肝硬化和相关死亡人数上升，腹水患者常需大容量腹腔穿刺术（LVP），美国肝病研究协会（AASLD）推荐联合使用白蛋白以预防并发症。研究旨在评估指南依从性白蛋白的使用及其在种族、 ethnicity、社会经济差异中的影响。 方法：利用Cerner真实世界数据，回顾2016-2022年接受LVP的736名肝硬化伴腹水患者。根据是否使用白蛋白分为两组，使用调整的广义线性模型分析白蛋白与AKI相关入院的关系。 结果：41%患者接受白蛋白，白人和商业保险患者使用率更高（p=0.042和0.009）。白蛋白组AKI相关入院率显著降低（OR=0.64，p=0.03）。非裔和拉丁裔患者AKI风险分别增加2.9倍和3.5倍。医保患者AKI风险降低45%。 讨论：研究揭示白蛋白使用存在种族和社会经济差异，可能由临床实践差异或系统不平等导致。白蛋白推荐剂量需结合成本效益，未来需进一步研究剂量效应及影响因素。

　　近年来，肝硬化及其相关并发症在美国家庭中的发病率和死亡率显著上升，成为影响公共健康的重要问题。肝硬化是导致慢性肝病的一种严重状况，其常见并发症之一是腹水，而腹水的治疗通常涉及大量腹水穿刺（Large-volume paracentesis, LVP）。尽管有临床指南推荐在LVP过程中使用白蛋白，以防止循环系统并发症并改善肾功能，但实际应用中，这种推荐并未被广泛遵循。这不仅可能导致患者健康状况的恶化，还可能进一步加剧医疗资源的不均衡分配，特别是在种族、民族和经济状况不同的群体之间。

在本研究中，研究人员利用了Cerner Real World Data数据库，分析了2016年至2022年间接受LVP治疗的736名肝硬化伴腹水患者。其中，只有301名（41%）在穿刺过程中接受了白蛋白治疗，其余435名患者未接受。数据显示，白人患者和商业保险患者更倾向于使用白蛋白，这可能反映了医疗资源分配的结构性不平等。此外，不同种族和民族的患者在使用白蛋白方面的差异也十分明显，例如非白人患者更可能因急性肾损伤（AKI）而需要住院治疗。这一发现揭示了在医疗实践中，基于患者背景的治疗差异可能对健康结果产生重要影响。

肝硬化伴腹水的患者，尤其是那些对药物治疗无效的患者（即难治性腹水，RA），往往需要频繁进行LVP治疗。然而，LVP过程中可能引发的循环系统紊乱（Post-paracentesis circulatory dysfunction, PPCD）会增加急性肾损伤的风险，这在临床上是一个重要的关注点。AKI在肝硬化患者中通常预示着较差的预后，其住院死亡率是无AKI患者的6倍。因此，对于RA患者来说，及时识别和干预AKI至关重要。

研究结果显示，使用白蛋白的患者在30天内发生AKI相关住院的风险降低了36%。这一发现强调了在临床实践中遵循指南的重要性，尤其是在肝硬化和腹水管理方面。然而，值得注意的是，尽管白蛋白对AKI的预防效果显著，但其使用率仍然较低，这可能与成本因素、临床实践习惯以及医疗资源分配不均有关。此外，研究还指出，不同保险类型和种族背景的患者在使用白蛋白方面存在显著差异，这表明在医疗体系中，结构性因素可能影响了治疗的标准化和公平性。

研究进一步探讨了这些差异背后的可能原因。例如，急诊科（Emergency Department, ED）中接受白蛋白的患者比例显著低于门诊患者，这可能与急诊环境下的快速干预策略有关。同时，研究还提到，某些保险类型如Medicaid的患者尽管在数量上占比较大，但接受白蛋白的比例较低，这可能与医疗资源的获取难度、费用负担或医疗体系内的隐性偏见有关。此外，研究指出，某些社会经济因素，如教育水平、医疗可及性和健康素养，也可能影响白蛋白的使用率。

从临床角度来看，白蛋白在肝硬化和腹水管理中的作用不仅仅是维持血管内容量，还可能通过抗炎、抗氧化和稳定内皮细胞等机制对患者产生积极影响。然而，目前仍缺乏大规模随机对照试验（RCT）来验证这些潜在益处。因此，尽管指南推荐使用白蛋白，但在实际临床操作中，其应用仍然受到多种因素的限制。

研究还提到，尽管白蛋白的使用率较低，但其在减少AKI相关住院方面的效果显著，这提示我们应当重新审视临床指南的实施情况，并探索如何在不同患者群体中推广白蛋白的使用。此外，研究强调了数据细分的重要性，即在现有的数据库中，将不同种族和民族群体进行区分有助于更准确地识别和解决医疗不平等的问题。

在讨论部分，研究指出，虽然白蛋白的使用可以有效降低AKI的风险，但其使用率仍然较低，这可能与成本、临床培训不足以及医疗系统内的政策导向有关。此外，研究还提到，由于数据来源的限制，无法获取某些关键的临床信息，如白蛋白剂量和腹水体积等，这可能影响研究的深度和结论的准确性。因此，未来的研究需要进一步探讨这些因素对白蛋白使用和临床结果的影响。

总体而言，本研究揭示了肝硬化和腹水治疗中的重要问题，即白蛋白的使用率较低，且在不同种族和保险类型患者之间存在显著差异。这些差异可能与医疗资源分配、临床实践规范以及社会经济因素密切相关。研究呼吁政策制定者、医疗提供者和相关利益方共同努力，通过加强临床培训、优化医疗流程和提高健康公平性，来改善肝硬化患者的整体治疗效果和预后。同时，研究也指出，未来需要更多的研究来验证白蛋白的临床益处，并探索如何在不同患者群体中更公平地应用这一治疗手段。