正常眼压性青光眼的治疗挑战

《JRCS》：Treatment challenges in normal tension glaucoma

56岁女性双眼青光眼，左眼进行性视神经损伤伴神经视网膜 rim变薄，尽管联合用药及SLT治疗，眼压仍维持17-18mmHg高值且持续恶化。医生建议系统评估（睡眠呼吸暂停、低血压等），尝试新型负压泵（OPAP）及微创手术（XEN凝胶支架、OMNI），严重者考虑小梁切除术。

　　这是一位56岁女性患者的临床案例，她因青光眼进展而被转诊，尽管她的眼内压（IOP）维持在较高但正常范围内。她的病史没有明显异常，但有家族史显示她的双胞胎兄弟患有青光眼，由于她是领养的，因此无法获取更多关于兄弟的详细信息。目前，她正在使用两种眼药水：噻吗洛尔和拉坦前列素，以控制眼内压。然而，尽管眼内压稳定，她的左眼仍显示出视觉场测试和光学相干断层扫描（OCT）上的缓慢进展。她曾接受选择性激光小梁成形术（SLT），但眼内压仍然维持在高青少年水平。随后尝试添加净arsudil、溴莫尼丁和多佐胺等药物，但效果有限，且加重了眼部表面疾病，导致她无法耐受。目前，她的症状虽能接受，但仍面临慢性视力波动和流泪的问题。

在临床检查中，她的矫正视力为20/20，没有因眩光测试而下降。她是一位高度近视患者，矫正需求约为-7.00。眼内压在右眼为17 mm Hg，左眼为18 mm Hg，角膜厚度在正常范围内，分别为564 μm和566 μm。前房角检查显示双眼中房角开放，且小梁网色素为1+。她的角膜有轻度的表面疾病表现。晶状体清晰，视网膜检查未见明显异常，除了右眼杯盘比轻微增大，约为0.5。左眼的杯盘比约为0.8，且在5点方向有显著的神经视网膜变薄。值得注意的是，一年前在该位置曾观察到视盘出血。

视觉场测试显示右眼有少量旁中心缺损，与之前的测试相比变化较为稳定。而左眼的视觉场测试结果则显示严重阶段的青光眼。通过OCT分析神经纤维层和视网膜节细胞层，其结果与视觉场变化一致，显示左眼进展缓慢。这些数据表明，尽管眼内压稳定，但左眼仍存在持续的视力损失。

在这样的情况下，如何管理这位患者的左眼，特别是在她已经接受最大耐受的药物治疗后，成为重要的问题。我们需要综合考虑多种因素，包括她的年龄、病程、眼部结构以及生活质量。首先，必须明确她的青光眼类型。尽管她的眼内压在正常范围内，但视觉场和OCT的变化提示可能存在正常张力性青光眼（NTG）。这种类型的青光眼通常表现为眼内压在正常范围内，但仍然有视神经损伤和视力损失的风险。因此，即使眼内压稳定，也不能忽视对眼压的进一步控制。

此外，她的高近视可能影响手术选择。高近视患者在进行某些手术时，如小梁切除术，可能会面临术后低眼压（hypotony）的风险，这可能导致视网膜脱离等严重并发症。因此，在选择手术方式时，必须权衡各种风险和收益。例如，XEN凝胶支架是一种微创手术，能够提供相对较快的恢复，并减少术后低眼压的风险，但可能无法达到足够低的眼压水平。相比之下，小梁切除术虽然恢复期较长，但能够更有效地降低眼压，尤其是在需要长期控制的情况下。

在药物治疗方面，她的耐受性较差，导致她无法继续使用某些药物。这提示我们需要寻找更耐受的替代药物，例如无防腐剂的药物或更中性的药物，如布林佐胺。此外，持续释放的药物输送系统，如Durysta或iDose，也可能是一个可行的选择。这些系统能够减少每日用药的次数，从而减轻眼部表面疾病，但其降眼压效果可能有限，无法达到目标眼压。

考虑到她的病情，可能需要结合多种治疗方式。例如，使用持续释放的药物输送系统，同时进行微创手术，如XEN凝胶支架或OMNI（一种结合了显微镜下小梁切开术和胶原酶小梁成形术的手术）。这些手术能够减少对结膜的损伤，为未来的滤过手术保留空间。然而，如果这些措施仍无法达到足够低的眼压，可能需要考虑更传统的手术，如小梁切除术。

在进行手术之前，必须进行系统的评估，包括检查是否有睡眠呼吸暂停、夜间低血压、贫血或血管调节障碍等系统性疾病，这些都可能影响青光眼的进展。此外，还需要评估患者的眼压波动情况，尤其是夜间眼压的变化，因为这可能影响最终的眼压目标。使用家庭眼压测量设备（如iCare Home）能够提供24小时眼压波动的数据，从而帮助医生更准确地制定治疗方案。

在手术选择上，还需要考虑患者的个人情况。例如，如果她有显著的屈光不正，可能需要在进行青光眼手术的同时进行屈光手术，以改善视力。这可能涉及晶体置换手术，但需要注意术后可能出现的屈光不正差异（anisometropia），因此可能需要在另一只眼睛也进行晶体置换手术。

此外，患者的耐受性较差，可能需要在手术前优化她的眼部表面状况。这可以通过减少药物使用次数或更换更耐受的药物来实现。如果她的耐受性仍然不足，可能需要考虑其他非药物治疗方式，如负压眼压调节泵（OPAP）。这种新型技术通过夜间负压降低眼压，适用于眼压在21 mm Hg以下的患者，并且对眼部表面和结膜影响较小。

在管理这类患者时，必须综合考虑多种因素，包括她的年龄、病程、眼部结构、生活质量以及系统的评估。最终目标是稳定眼压并防止进一步的视力损失。这可能需要结合药物、激光或手术等多种治疗方式，甚至需要在某些情况下使用多种治疗手段。

在手术选择上，必须权衡各种风险和收益。例如，XEN凝胶支架能够提供相对较快的恢复，但可能无法达到足够低的眼压水平。相比之下，小梁切除术虽然恢复期较长，但能够更有效地降低眼压，尤其是在需要长期控制的情况下。然而，高近视患者在进行小梁切除术后可能面临术后低眼压的风险，因此需要谨慎评估。

在手术前，必须进行详细的评估，包括检查是否有系统性疾病，评估眼压波动情况，优化眼部表面状况，并考虑患者的生活质量和手术适应性。这些因素共同决定了最终的治疗方案。在进行手术后，还需要密切监测眼压和视力变化，确保治疗效果，并及时处理可能出现的并发症。

综上所述，这位患者的病情较为复杂，需要综合考虑多种因素。首先，必须明确她的青光眼类型，尤其是是否存在正常张力性青光眼。其次，需要评估她的系统性疾病，包括睡眠呼吸暂停、夜间低血压、贫血等，这些都可能影响眼压和青光眼的进展。然后，需要考虑她的药物耐受性，并寻找更耐受的替代药物或持续释放的药物输送系统。最后，需要评估手术选择，包括微创手术和传统手术，确保治疗方案既有效又安全。同时，还需要考虑患者的生活质量和手术适应性，确保治疗方案能够最大程度地改善她的生活质量。