后极白内障的手动描记与分离技术

《JCRS Online Case Reports》：Manual-delineation and dissection technique for posterior polar cataract

手动分界与钝头分界器技术可有效预防后极性白内障手术中后囊孔破裂，通过避免水动力学操作和压力波动，实现安全核碎与吸出。手术包括连续环形截囊、钝头分界器360度手动分界核与极核，随后碎核吸出并推离后囊。52例应用中无并发症，仅1例后囊薄弱需Sulcus IOL植入。

　　后极部白内障（Posterior Polar Cataract, PPC）是一种特殊的白内障类型，其特点在于晶状体后囊膜的薄弱或分离。这种病变在手术过程中可能导致后囊膜破裂（Posterior Capsular Rupture, PCR），从而引发一系列并发症，如人工晶体脱位、再次手术需求等。因此，如何在不增加后囊膜压力的情况下安全有效地进行手术，是眼科医生面临的重要挑战之一。本文介绍了一种新的手术技术，通过手动剥离和分离晶状体核与皮质，减少对后囊膜的刺激，从而避免PCR的发生。

PPC的发生率约为每千例白内障手术中有3至5例。对于出现视力下降、眩光、光晕、阅读困难、驾驶困难以及对比度降低等症状的患者，通常需要接受手术治疗。然而， PPC的处理存在一定的难度，尤其是在手术过程中，由于后囊膜的脆弱性，任何不当的操作都可能引发破裂。因此，传统的手术方法在处理这类病例时需要特别谨慎。过去，对于 PPC较严重的病例，通常推荐进行囊内摘除术或联合玻璃体切除术，但这些方法可能会增加手术的复杂性和术后并发症的风险。

为了应对这一挑战，本文提出了一种新的手术技术，即手动剥离和分离（Manual Delineation and Dissection, MDD）。该技术的核心在于利用钝头剥离器，在手术过程中避免使用任何液体喷射或高压力操作，从而减少对后囊膜的机械性刺激。在手术开始前，患者会在局部麻醉下接受手术，并通过自保留的钢丝扩孔器保持角膜开放。然后，使用15度的刀片在角膜缘进行切口，通常在右眼的颞侧和左眼的鼻侧进行水平方向的切口，以确保切口之间的角度约为100度，便于在手术过程中核的破碎和分离。

在完成角膜切口后，会向前房注入粘弹性物质（如2%羟丙基甲基纤维素），以维持前房的稳定性并防止核下沉。随后，进行连续曲线囊膜撕开术（Continuous Curvilinear Capsulorhexis, CCC），通常撕开的范围约为5至6毫米。这一步骤对于确保手术安全至关重要，因为较大的囊膜撕开可能会增加人工晶体植入时后囊膜破裂的风险。因此，建议将囊膜撕开的大小控制在合理范围内，以减少术后并发症的发生。

接下来，将钝头剥离器从侧口引入，并通过主切口插入超声乳化探针，保持探针的斜面朝下。此时，剥离器的尖端会嵌入到囊膜撕开边缘与核之间的空间中，通过顺时针和逆时针的旋转运动，形成一个环绕整个核的剥离平面。这一过程被称为机械性剥离，它能够有效地将核与皮质分离开来，同时避免对后囊膜造成额外的应力。在剥离完成后，使用超声乳化探针将核轻轻提起，并通过剥离器将其横向分割为两部分，而无需旋转。分割后的核部分分别由超声乳化探针进行乳化和吸除，同时剥离器用于将剩余的皮质部分手动剥离并吸除。在整个过程中，超声乳化探针的真空设置为400 mmHg，吸除速度为36 mL/min，超声功率为45%，脉冲模式为50:50，以确保手术的顺利进行。

在完成核的去除后，向后房注入粘弹性物质，并将人工晶体植入到囊袋中，随后吸除粘弹性物质。这一过程需要注意，尤其是在植入人工晶体时，应确保后囊膜的完整性，以避免因人工晶体的植入而导致后囊膜破裂。此外，对于较硬的白内障病例，如核硬化程度达到4级，该技术同样适用。通过手动剥离，可以将核与皮质分离，而无需依赖液体喷射技术，从而减少对后囊膜的刺激。

该技术的优势在于其安全性较高，能够有效避免后囊膜破裂的发生。在超过50例的临床应用中，尚未出现任何并发症。在少数病例中，由于后囊膜的缺陷，采用了三片式人工晶体的睫状沟植入术。这表明，该技术在处理不同类型的 PPC病例时具有良好的适应性。同时，该技术的操作步骤相对简单，可以通过常规训练掌握，适用于各种手术环境。

在讨论部分，文章进一步分析了 PPC手术中可能面临的挑战和现有技术的局限性。传统的手术方法，如使用液体喷射进行剥离或分离，可能会导致后囊膜的破裂，尤其是在后囊膜已经薄弱或存在缺陷的情况下。因此，许多文献中提出的手术修改方案都旨在避免液体喷射和压力波动，以保护后囊膜的完整性。例如，一些研究提出使用小量的液体喷射在多个象限进行剥离，以减少对后囊膜的直接冲击，但这种方法仍然存在一定的风险，因为液体可能意外流入后极部，导致囊膜破裂。

此外，文章还提到一些其他技术，如“内向外剥离”（Inside-Out Delineation），该方法通过在核与皮质之间插入弯曲的灌注管，并在核与皮质的交界处注入液体，使液体波在核与皮质之间来回流动，从而帮助剥离核。这种方法虽然有效，但仍然依赖液体喷射，因此在处理 PPC时可能存在一定的风险。相比之下，本文提出的 MDD技术完全避免了液体喷射，从而降低了后囊膜破裂的风险。

在手术过程中，还需要注意其他细节，如切口的防水性、粘弹性物质的使用以及人工晶体的植入位置。切口的防水性对于防止压力波动至关重要，因为任何液体泄漏都可能导致前房压力的不稳定，进而影响手术的进行。粘弹性物质的使用则有助于维持前房的稳定性，并为手术提供必要的支撑。在植入人工晶体时，应确保其位于囊袋内，以避免对后囊膜造成额外的应力。

该技术的另一个重要特点是其可预测性和良好的手术效果。通过手动剥离和分离，能够更精确地控制手术过程，减少对周围组织的损伤，提高手术的安全性和成功率。同时，该技术的操作步骤相对简单，适合在各种手术环境下应用，包括资源有限的地区，因为其不需要复杂的设备或额外的步骤。

在临床实践中，该技术的推广和应用需要一定的培训和经验积累。由于 PPC手术的复杂性，医生在进行手术前应充分评估患者的情况，并选择合适的手术方法。此外，手术过程中需要密切监测患者的眼内压和手术进展，以确保手术的安全性和有效性。通过不断优化手术技术和操作流程，可以进一步提高 PPC手术的成功率，并减少术后并发症的发生。

综上所述，本文提出的 MDD技术是一种安全、有效的手术方法，能够有效处理 PPC病例。该技术通过手动剥离和分离核与皮质，避免了液体喷射和压力波动，从而降低了后囊膜破裂的风险。同时，该技术的操作步骤简单，适应性强，能够在各种手术环境下应用。随着该技术的推广和应用，有望进一步提高 PPC手术的安全性和成功率，为患者提供更好的治疗效果。