采用绿色内眼激光焊接技术治疗三片式人工晶状体双边脱离的病例报告

《JCRS Online Case Reports》：Bilateral haptic disinsertion in a 3-piece intraocular lens managed with green endolaser welding: case report

Malyugin环反转技术提高三点固定成功率，小水平瞳孔直径更易成功。

　　在眼科手术领域，尤其是白内障手术中，当患者存在术中松弛虹膜综合征（IFIS）或假性剥脱（PE）等病症时，虹膜可能无法充分扩张，这给手术操作带来了较大的挑战。为了解决这一问题，各种虹膜扩张技术被广泛应用，包括拉伸法、使用眼科黏弹性物质、药物治疗（如去氧肾上腺素）、虹膜括约肌切口以及虹膜牵开器等。然而，这些方法在实际应用中均存在一定的局限性。例如，拉伸法可能对虹膜肌肉造成损伤，黏弹性物质的扩张效果可能不够持久，药物治疗在某些情况下（如PE）效果不佳，而虹膜括约肌切口在IFIS患者中通常无效。此外，虹膜牵开器可能在手术过程中将虹膜向角膜方向抬起，从而阻碍超声乳化和吸除技术的顺利进行。

针对上述问题，近年来开发了多种虹膜扩张装置，如Malyugin环、I环和Bhattacharjee环等。其中，Malyugin环因其在术后视力和角膜内皮细胞密度保护方面的优势而受到广泛推崇。为了更好地应用这些装置，掌握其安装和移除的技巧至关重要，以减少对虹膜的潜在损伤。Malyugin环的使用通常涉及将折叠的环放入注射器中，随后通过三个螺旋固定点（称为“卷曲”）将虹膜固定。传统方法建议将注射器开口朝上进行插入，但这种方法在某些情况下难以实现单次操作完成的三固定点。为了提高手术的成功率，研究团队尝试采用“倒置”技术，即将注射器开口朝下进行插入，以实现单次操作完成的三固定点。这一技术在实际操作中显示出较高的成功率，超过80%。此外，研究还发现，较小的水平瞳孔直径有助于实现单次操作的三固定点。

本研究是一项回顾性临床研究，符合赫尔辛基宣言和涉及人类受试者的医学研究伦理指南，并已获得本医院伦理委员会的批准。研究对象为2021年6月至2023年1月期间，由同一位外科医生在我院进行的41例（58只眼）白内障手术。所有手术均采用Malyugin环，并采用倒置技术进行操作。研究发现，造成术后虹膜扩张困难的原因主要包括：21例为IFIS，14例为PE，其余25例为其他原因。术前使用α1-受体阻断剂的患者被认为存在IFIS的风险，因为其瞳孔扩张能力较差。在手术过程中，当移除Malyugin环并取出黏弹性物质时，瞳孔可能会比术前更明显地收缩，从而提示IFIS的存在。研究还比较了术前前房深度（ACD）和瞳孔形状在成功固定三固定点的情况下与失败情况下的差异。

在术前评估中，前房深度（ACD）通过前段光学相干断层扫描（CASIA2，Tomey公司）进行测量。研究发现，成功实现三固定点的病例中，水平瞳孔直径显著小于失败病例。具体而言，成功三固定点的病例水平瞳孔直径为5.16 ± 0.99 mm，而失败病例的水平瞳孔直径为6.02 ± 0.84 mm（P = 0.035，t检验）。虽然在瞳孔面积和垂直直径方面没有显著差异（P = 0.056和P = 0.058，t检验），但成功三固定点的病例往往具有更小的瞳孔形状。此外，研究发现前房深度在成功和失败病例之间没有显著差异（P = 0.550，t检验）。

倒置技术之所以能够实现较高的三固定点成功率，可能与其独特的操作方式有关。传统方法中，注射器的开口朝上插入，使得环与虹膜之间的角度（θ1）需要进行调整以实现后续两个固定点的固定。然而，这种方法在调整角度时存在一定的局限性。相比之下，倒置技术中，注射器的末端朝下插入，其末端的凸起部分可以对环施加压力，从而更灵活地调整环与虹膜之间的角度（θ2）。这种方法允许环以接近虹膜表面的水平方向进行插入，使得在固定第一个点后，更容易调整后续两个固定点至与虹膜相同高度。这种调整方式提高了实现单次操作三固定点的可能性。

在比较成功和失败病例的眼部特征时，研究发现水平瞳孔直径是一个关键因素。Malyugin环的设计包含一个单螺旋结构，通过将虹膜嵌入环的0.7 mm宽的固定区域来实现固定。在大多数三固定点失败的病例中，除了1例外，通常有两个固定点成功。在双固定点的情况下，通常只有一个下部固定点和左或右固定点成功，而失败的原因可能与环在水平方向上的倾斜有关，导致剩余固定点无法成功嵌入。在水平瞳孔直径较窄的情况下，即使环发生倾斜，虹膜与环之间的重叠区域（Δ1）也可能足够小，以适应环的0.7 mm宽度，从而实现左和右固定点的同步固定。然而，当水平瞳孔直径较宽时，即使环以相同角度倾斜，虹膜与环之间的重叠区域（Δ2）可能会超过0.7 mm，导致无法实现第三个固定点，仅能实现两个固定点。因此，为了实现单次操作三固定点，当瞳孔直径较大时，需要更精确地调整环与虹膜之间的角度，以确保Δ2保持在0.7 mm以内。然而，这种方法在调整环的水平倾斜时仍然存在挑战，即使使用倒置技术。

本研究还指出了一些局限性。首先，由于缺乏对传统推荐技术的广泛数据，难以将倒置技术与传统方法在实现单次操作三固定点方面的成功率进行有效对比。其次，Malyugin环在使用过程中需要特别注意避免对虹膜的损伤，这使得与传统方法在虹膜损伤程度方面的比较具有临床意义。此外，本研究的结果基于同一位外科医生的操作经验，若能对多位具有不同经验水平的外科医生进行比较，可能更有助于评估该技术的广泛适用性和有效性。

综上所述，倒置技术在实现单次操作三固定点方面显示出较高的成功率，尤其是在水平瞳孔直径较窄的情况下。该技术不仅能够提高手术的成功率，还被认为是一种更为微创和高效的方法，有助于实现虹膜扩张。未来的研究可以进一步探索不同瞳孔形状和大小对倒置技术效果的影响，以及该技术在不同病例中的适用性。此外，还需要对传统方法和倒置技术在术后并发症、手术效率和患者恢复情况等方面进行更全面的比较，以确定最佳的手术方案。这些研究结果将为眼科手术提供更有力的理论支持和实践指导，帮助外科医生在面对复杂病例时做出更精准的决策。