COVID-19合并肺栓塞的院内流行情况及对临床结局的影响分析

为明确COVID-19患者中肺栓塞（PE）的流行情况及对预后的影响，研究团队基于加州住院数据库开展大规模回顾性分析。结果显示PE发生率为1.9%，合并PE患者死亡风险显著升高（OR=1.94），机械通气（OR=1.98）和ICU入住（OR=2.16）风险同步增加。该研究强调了COVID-19相关凝血异常的临床重要性，为优化抗凝治疗策略提供循证依据。

　　

当COVID-19疫情席卷全球时，临床医生很快发现这种病毒带来的威胁远不止呼吸道感染那么简单。越来越多的证据表明，新冠病毒会引发全身性的凝血功能异常，导致静脉血栓栓塞（VTE）风险显著增加，其中最为凶险的并发症当属肺栓塞（PE）。尽管临床指南推荐对住院COVID-19患者进行风险分层并实施药物血栓预防，但令人困惑的是，即使接受了预防性抗凝治疗，尸检研究仍然发现大量患者存在肺部大血管和微血管血栓形成。这种看似矛盾的现象引发了重要科学问题：在真实世界临床实践中，COVID-19患者合并PE的实际发生率究竟如何？这种并发症又会对患者的临床结局产生怎样的影响？

为了回答这些问题，由Nijhawan等学者组成的研究团队在《BMC Research Notes》发表了最新研究成果。研究人员利用2020年加州住院数据库（SID），开展了一项大规模回顾性队列研究，系统分析了COVID-19住院患者中PE的流行情况及其对院内结局的影响。

研究采用国际疾病分类第十版临床修改（ICD-10-CM）代码识别主要诊断为COVID-19的住院患者，共纳入94,114例住院病例。通过倾向评分匹配（PSM）方法控制基线差异，比较了合并与未合并PE患者在死亡率、住院时间、血管活性药物使用、机械通气和ICU入住等方面的差异。统计分析使用SAS 9.4完成，采用条件逻辑回归模型计算比值比（OR）和95%置信区间（CI）。

研究结果

人口统计学和临床特征

在94,114例COVID-19住院患者中，1,798例（1.9%）诊断为PE。两组患者在年龄分布上无显著差异，大多数患者年龄≥65岁。PE患者中男性比例显著较高（62.3% vs. 55.0%）。种族分布显示，西班牙裔在两组中均为主要人群，其次是白人、黑人和亚裔或太平洋岛民。医疗保险是两组中最主要的支付方式。高血压是两组中最常见的合并症，其次是高脂血症和肥胖。值得注意的是，虽然高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾功能衰竭和既往冠状动脉旁路移植术（CABG）在非PE组中更为常见，但凝血障碍和肝脏疾病在PE组中显著更常见。Elixhauser合并症评分≥3的患者在PE组中占比显著更高（74.1% vs. 58.9%）。

未调整的临床结局比较

COVID-19合并PE患者的院内死亡率显著高于未合并PE者（19.5% vs. 11.2%）。同样，PE患者的长住院时间（40.0% vs. 28.2%）、血管活性药物使用（4.6% vs. 2.1%）、机械通气（20.4% vs. 9.9%）和ICU入住（19.6% vs. 9.6%）比例均显著升高。

倾向评分匹配后的结局分析

PSM成功平衡了组间协变量差异（所有变量标准化均数差<10%）。条件逻辑回归模型显示，与未合并PE者相比，COVID-19合并PE患者的院内死亡风险显著增加（OR=1.94; 95%CI:1.75-2.26）。其他不良结局风险也显著增高：长住院时间（OR=1.62; 95%CI:1.47-1.79）、血管活性药物使用（OR=2.19; 95%CI:1.94-2.48）、机械通气（OR=1.98; 95%CI:1.57-2.51）和ICU入住（OR=2.16; 95%CI:1.91-2.45）。

讨论与结论

本研究揭示了COVID-19住院患者中PE发生率为1.9%，低于此前全国性研究报道的2.8%，这种差异可能源于本研究人群以西班牙裔为主的人口特征。研究发现凝血障碍是PE最重要的预测因素之一，这与COVID-19相关的内皮细胞激活和功能障碍机制相吻合。内皮损伤导致皮下组织暴露于血液中以及Weibel-Palade体释放入血，共同促成了高凝状态。

尽管PE发生率相对较低，但其对患者预后的影响却十分显著。合并PE患者的死亡风险增加近一倍，这与先前研究结果一致。值得注意的是，不同COVID-19变异株流行期间，PE相关死亡率可能存在差异。有研究表明，原始毒株引起的PE风险比Delta和Omicron变异株高41%。关于抗凝治疗效果，研究表明低分子肝素（LMWH）后改用口服抗凝药3个月的方案可能有效，但需要更多研究验证其预防死亡的效果。

研究还发现PE患者需要更多的医疗资源，包括更长的住院时间、更高的ICU入住率和更多的生命支持手段。这种资源消耗不仅体现在住院期间，还可能延续到出院后——有研究发现COVID-19出院患者180天内PE风险仍然持续升高。

该研究的临床意义在于强调了COVID-19患者血栓并发症的严重性，提示需要更加积极的预防和管理策略。对于具有凝血障碍或其他风险因素的患者，可能需要更强化的血栓预防措施。此外，研究结果支持对出院后患者延长血栓预防时间的建议，因为PE风险在康复期仍然存在。

研究的局限性包括使用 administrative database 固有的编码误差可能性、缺乏抗凝药物治疗信息、无法确定PE发生的时间顺序、缺少COVID-19严重程度指标和疫苗接种状态信息。这些因素可能影响结果的精确度和推广性。

总之，这项大规模研究证实了PE虽然是COVID-19相对少见的并发症，但一旦发生会显著恶化患者预后，增加医疗资源负担。研究结果支持对COVID-19住院患者实施个体化的血栓风险评估和预防策略，并提示需要进一步研究最佳抗凝治疗方案和持续时间。未来的研究应当着重于识别高风险患者特征，开发有效的预防措施，并评估长期抗凝治疗的风险效益比。