地方政府主导的社区心理健康工作者培养框架：德尔菲法共识研究

《Discover Mental Health》：Mental health promotion by local governments: a consensus study on community mental health workers

本研究针对全球精神疾病高负担与专业服务缺口，通过德尔菲法集结30名专家共识，构建了地方政府主导的社区心理健康工作者（CMHW）实施方案框架。研究明确了CMHW在心理健康促进、疾病预防及跨部门协作中的核心职能，提出标准化培训课程需涵盖心理健康促进、高危人群干预等16个模块（达成100%共识），并指出卫生部主导的资金支持与资格认证是项目可持续性的关键。该共识为地方政府整合非专业人力资源、缩小心理健康服务差距提供了实操路径，对推进"全域心理健康政策"具有政策启示意义。

　　

在全球范围内，精神疾病已成为致残的主要因素之一，尤其在葡萄牙等高收入国家，尽管已有心理健康服务投入，但精神障碍患病率居高不下、治疗缺口显著、服务使用不当以及求助延迟等问题依然突出。这一严峻现状与精神卫生服务体系的结构性因素密切相关，包括精神疾病固有的复杂性、相关的病耻感阻碍就医、社会歧视现象，甚至导致过早死亡。心理健康-疾病谱系的复杂性及其与社会文化问题的交织，要求服务响应必须超越纯粹的临床层面，需要一种认识到生物、心理和社会因素在整个生命历程中塑造心理健康相互作用的方法，并优先采取基于人群而非个体的策略。

世界卫生组织（WHO）的服务组织金字塔为优化精神卫生服务组合提供了框架，强调自我管理和非正式社区关怀（包括家庭、用户组织、民间社会、地方政府等）的基础作用。心理健康促进应尤其锚定在这些非正式服务中，通过加强政策环境、战略沟通、网络建设和行为改变来应对健康的社会决定因素。地方政府作为人们生活、工作、学习和发展的场所，在通过塑造日常生活条件、培养社会联系、支持健康生活方式以及提供低门槛、非污名化资源来促进心理健康方面扮演关键角色。然而，尽管共识认可地方政府的重要性，但仍缺乏具体的培训计划和框架来指导其工作。

在此背景下，社区健康工作者（CHW）模型日益受到重视。CHW是未经正式健康培训的前线工作人员，但他们是所服务社区中值得信赖的成员或对社区有深刻理解。在心理健康服务提供方面，CHW可承担 Outreach（作为社区与卫生系统间的"桥梁"）、个案管理、提供基本护理乃至作为单一治疗提供者等多种角色。证据表明，CHW模式能有效解决服务不足、被排斥或脆弱人群在护理方面的差距。然而，现有研究多聚焦非政府组织或国家级项目中的CHW，对地方政府结构内的关注有限，且缺乏将培训、服务提供和资金整合的统一、可适应具体情境的模型。

为解决这一空白，Beatriz Lourenco等人发表在《Discover Mental Health》的研究旨在通过专家共识，建立一个在地方政府内实施社区心理健康工作者（CMHW）计划的框架，重点关注培训要求、战略优先事项、服务提供方法和潜在的资助形式。

研究方法概要

本研究采用改良的德尔菲法，经过三轮迭代，邀请来自卫生、地方政府和社区三个关键部门的30名专家参与。研究使用自编问卷，内容基于WHO《优化社区健康工作者规划的健康政策与系统支持指南》和《mhGAP社区工具包》等文献开发，涵盖"地方政府作为心理健康促进者"、"社区心理健康工作者"和"培训计划"三个维度，包括57个Likert五分量表评分项、2个排序问题和3个开放式问题。共识定义为70%及以上的一致同意（"同意"或"强烈同意"）或不同意（"不同意"或"强烈不同意"）。排序问题采用肯德尔和谐系数（W）评估一致性，定性数据采用内容分析法进行归纳。整个过程在线进行，历时约5个月。

研究结果

地方政府作为心理健康促进者

专家们一致认可地方政府在心理健康促进中的根本重要性（部分陈述达成100%共识）。其角色应转化为具体活动，如促进心理健康素养、体育活动与营养计划、健康生活方式项目，以及支持第三部门组织和社区项目。关键在于采取参与式方法，制定符合国家计划和国际指南、针对不同生命阶段和当地需求的具体计划或地方/区域计划。

跨部门协作被视为核心策略。专家组就地方政府应与哪些部门合作达成了高度共识，包括市议会的社会服务、教育、体育部门（同意率96-97%）、学校（97%）、日间中心和养老院（93%），以及社区体育协会、非营利组织和公共临床服务（均达100%共识）。这体现了"心理健康融入所有政策"（Mental Health in All Policies）的理念。

阻碍地方政府促进心理健康的主要挑战被确认为缺乏适当的心理健康培训（93%共识）、缺乏适当的行动框架（84%）以及心理健康相关污名（80%）。而"社区合作伙伴可用性减少"、"目标人群参与度低"和"时间不足"这三个因素未达成共识。激励地方政府行动的关键措施包括确保充足资金、制定符合地方需求的国家计划、优先考虑专业培训以及提高领导者和专业人士的认识。

社区心理健康工作者（CMHW）

专家组一致认为CMHW在社区心理健康促进中扮演着至关重要的角色。为鼓励地方政府工作人员参与心理健康工作，最重要的策略是提供实地工作的监督或指导（93%共识）、获得适当培训（87%）以及在绩效评估中获得认可（74%）。提供灵活工作时间等激励措施在第二轮达成共识（75%）。

CMHW应具备的技能包括理论知识（100%共识）、人际交往能力（100%）、同理心和积极倾听（100%）、网络建设和整合照护能力（100%），以及项目规划技能（97%）。此外，基本心理支持策略（80%）、自我保健能力（97%）和理解其角色的界限（97%）也被认为是必要的技能。

确保CMHW获得公众认可的最重要因素是经过认证的培训（排名第一），其次是建立全国CMHW网络、持续的结构化指导和监督、公平报酬以及明确的职业发展路径。第三轮排序问题的肯德尔和谐系数W为0.734，表明专家意见具有强一致性。

培训计划

关于CMHW培训计划的参与者选拔标准，"内在动机"获得100%共识。最低教育水平、在社区中的重要性、在市政府中的重要性以及个人 profile 也达成共识。但"性别"作为选拔标准未达成共识。

培训内容方面，专家组就大量主题达成共识，包括心理健康促进、心理健康决定因素、精神疾病预防、儿童青少年心理健康、老龄化与心理健康、职场心理健康、精神疾病预警信号（均100%共识），以及如何利用卫生系统（93%）、可用治疗方法（75%，第二轮共识）、葡萄牙心理健康法（83%）和针对移民、无家可归者、LGBTQIA+群体心理健康等（均93%共识）。然而，"精神药理学基本原理"未达成共识（40%同意），可能因其过于专业，超出CMHW的预期职责范围。

参与者评估应基于实践目标的达成情况（97%共识）、市级心理健康计划的实施（86%）或市健康委员会的建立（70%）。"书面评估"作为一种有效的评估方法未达成共识（35%同意）。

关于培训资金的承担者，专家认为应由卫生部（政府部委）承担（排名第一），其次是地方政府、地区卫生行政机构和民间社会。第三轮排序的肯德尔W系数为0.628，表明意见一致性中等。

研究结论与讨论

本研究成功就CMHW在地方政府心理健康促进中的关键作用及其结构化培训的迫切需求达成了高度专家共识（89.5%的评分项达成共识）。研究构建的实施框架强调了跨部门协作、基于社区的需求评估以及"心理健康融入所有政策"方法的必要性。

研究指出，CMHW的有效性依赖于其坚实的理论知识、人际交往能力和对角色界限的清晰认识。经过认证的培训和有监督的实地工作是确保其专业能力和公众认可度的基石。培训内容应广泛而实用，但需与CMHW在特定背景下的预期职能紧密相关，避免纳入过于专业的内容（如精神药理学）。

资金支持被视为主导激励因素，建议由国家级卫生部门主导，以确保项目的可持续性和标准化。同时，需要提高地方政府领导者和政策制定者对心理健康促进成本效益的认识。

研究的局限性在于其建构主义性质，共识反映了特定专家组的共同理解，而非绝对真理。部分项目的高共识度可能源于陈述的广泛性。此外，研究基于葡萄牙的具体行政和文化背景，其结论在其他国家或地区的普适性需谨慎评估。

尽管存在局限，这项研究为地方政府如何系统规划、培训和支持CMHW提供了首个基于共识的详细框架。它将分散的证据和政策建议整合为一个可操作的路线图，特别是为高收入国家在现有服务体系内整合非专业人力资源、弥补心理健康服务差距提供了关键指导。未来的研究方向应包括评估此类CMHW计划的实际效果及其对社区心理健康的具体影响。