孟加拉国城市初级卫生保健外包的经验与启示：一项基于25年公私伙伴关系（PPP）的实证研究

《Discover Public Health》：Experience and lessons learned from contracting urban primary health care in Bangladesh

为解决孟加拉国快速城市化带来的公共卫生挑战，研究人员对一项长达25年的城市初级卫生保健（UPHCP）外包项目进行了回顾性分析。研究结果表明，通过绩效合同将服务外包给非政府组织（NGO），在服务可及性、质量和成本效益方面均显著优于政府直接提供。该研究为发展中国家通过公私伙伴关系（PPP）模式提升城市卫生服务效率提供了重要实证依据。

　　

在孟加拉国，城市化浪潮正以前所未有的速度席卷全国，预计到2037年，城市人口将突破9800万，占据总人口的半壁江山。然而，与高楼大厦一同拔地而起的，还有遍布城乡的约1.4万个贫民窟。这些区域卫生条件恶劣，居民健康状况堪忧，儿童营养状况甚至比农村地区更差，孕产妇保健覆盖率也出现下降趋势。面对这一严峻挑战，孟加拉国政府自1998年起，在亚洲开发银行（ADB）等发展伙伴的支持下，启动了一项雄心勃勃的城市初级卫生保健项目（UPHCP），旨在通过一种全新的模式——将服务外包给非政府组织（NGO），来填补城市公共卫生服务的巨大空白。

这项研究由亚洲开发银行和孟加拉国城市初级卫生保健服务提供项目的专家团队共同完成，并发表于《Discover Public Health》期刊。研究团队对这项已持续25年、历经四个阶段的宏大项目进行了系统性回顾，深入剖析了其从实验性探索到规模化推广的历程，旨在为全球发展中国家如何通过公私伙伴关系（PPP）有效应对城市卫生挑战提供宝贵的经验与教训。

研究方法

本研究主要采用回顾性分析的方法，系统梳理了孟加拉国城市初级卫生保健项目（UPHCP）自1998年启动以来四个阶段（UPHCP, UPHCP-II, UPHCSDP, UPHCSDP-II）的实施历程与数据。研究团队整合了多种来源的数据，包括项目文件、独立评估报告、成本效益分析、家庭调查数据以及第三方监测结果。研究设计上，项目初期在吉大港（Chittagong）设置了实验性对比，将服务区域划分为政府直接管理区和NGO合同外包区，通过对比分析来评估两种模式的绩效差异。此外，研究还采用了定性分析，总结了项目在治理、协调和可持续发展方面面临的挑战与经验教训。

研究结果

1. 项目背景与设计

孟加拉国城市初级卫生保健项目（UPHCP）是孟加拉国政府与亚洲开发银行（ADB）等发展伙伴合作，在1998年启动的一项公私伙伴关系（PPP）项目。该项目旨在通过绩效合同，将城市初级卫生保健服务外包给非政府组织（NGO），以应对快速城市化带来的卫生挑战。项目设计之初，在吉大港（Chittagong）设置了实验性对比，将服务区域划分为政府直接管理区和NGO合同外包区，以评估两种模式的绩效差异。项目通过竞争性招标选择NGO，并建立了由地方政府司（LGD）管理的项目管理单位（PMU）进行监督。

2. 服务覆盖与质量

研究显示，NGO承包的服务在覆盖范围和质量上均显著优于政府直接提供的服务。在吉大港的对比中，NGO管理的设施在基础设施、功能性设备（91% vs. 41%）、基本药物配备（94% vs. 42%）以及服务范围（97% vs. 70%）方面均表现更优。家庭调查数据也证实，NGO区域在9项关键健康指标中的7项上取得了更大的改善，包括完全免疫和急性呼吸道感染治疗。此外，NGO区域受益于更频繁的监督访问（13.7次 vs. 7.0次），这有助于提高服务质量。

3. 成本效益分析

NGO承包模式在成本效益方面展现出巨大优势。数据显示，NGO项目的预算人均成本为0.68美元，而政府项目的预算人均成本为1.67美元。在吉大港的实际支出对比中，NGO的人均成本为1.02美元，而吉大港市政府的人均成本为1.92美元。2015年孟加拉国卫生经济单位（HEU）的一项单位成本研究进一步证实，NGO的人均成本为1.32美元，而政府（包括卫生服务总局DGHS、家庭计划总局DGFP和市政府）的人均成本为2.95美元，NGO的成本不到政府的一半。

4. 健康影响

项目对居民健康状况产生了积极影响。第二期项目终线调查与基线对比显示，项目区域在5岁以下儿童死亡率（从66.0‰降至49.4‰）、产前保健覆盖率（从76.1%增至82.5%）、熟练助产士接生率（从47.4%增至72.0%）以及现代避孕药具使用率（从56.4%增至65%）等方面均有显著改善。项目区域儿童腹泻和急性呼吸道感染的患病率也分别下降了3.6和2.7个百分点。

5. 治理与挑战

尽管项目取得了成功，但在治理方面仍面临挑战。主要问题包括地方政府机构（ULBs）在合同管理方面的能力不足，以及卫生与家庭福利部（MoH&FW）与地方政府司（LGD）之间的协调困难。此外，NGO与政府之间的关系也存在透明度问题，双方在合作中均面临一定的压力。

6. 经验教训

研究总结了五项关键经验教训：一是问责制至关重要，必须关注结果；二是NGO需要灵活性，以利用其管理能力实现目标；三是应将NGO视为独立实体，而非政府执行结构的一部分；四是成功的PPP依赖于合作伙伴之间的相互尊重；五是必须解决透明度问题，以建立信任。

结论与讨论

孟加拉国城市初级卫生保健项目（UPHCP）长达25年的实践证明，通过绩效合同将服务外包给非政府组织（NGO），是解决城市公共卫生服务供给不足、提升服务效率和质量的有效途径。该模式不仅显著降低了服务成本，还通过NGO的专业化管理，实现了更广泛的服务覆盖和更优的健康产出。然而，项目的长期可持续性依赖于从项目模式向政府常规项目的成功转型。为此，研究提出了六项关键建议，包括地方政府司（LGD）应承担起战略购买者的责任，支持地方政府机构（ULBs）管理合同，加强治理框架，确保资金投入，以及促进卫生与家庭福利部（MoH&FW）与地方政府司（LGD）之间的有效合作。孟加拉国的经验为全球发展中国家，特别是那些面临快速城市化挑战的国家，如何通过公私伙伴关系（PPP）模式构建高效、公平的城市卫生服务体系提供了宝贵的借鉴。