叙事性IDEAS干预对减少医疗服务提供者污名及改善跨性别退伍军人医疗体验的前后对比研究

《BMC Public Health》：A pre/post study of a narrative “IDEAS” intervention’s impact on provider stigma and feasibility of collecting transgender and gender diverse veteran care experiences

为解决跨性别和性别多样化(TGD)退伍军人面临的医疗差异及医疗服务提供者污名化问题，研究人员开展了一项关于叙事性“IDEAS”干预的混合型2研究。结果显示，IDEAS干预可接受性(AIM)和可行性(FIM)评分高，且能显著降低提供者的污名态度(AAQ-S, p<0.01)，初步数据表明TGD退伍军人对提供者沟通和信任的感知有所改善。该研究为改善TGD退伍军人医疗体验提供了有前景的干预策略。

　　

在当今社会，跨性别和性别多样化（Transgender and gender diverse, TGD）人群在医疗保健领域面临着显著的挑战与不平等。尤其值得注意的是，退伍军人群体中的TGD个体，其处境更为复杂。数据显示，近20%的美国成年跨性别者曾服役于军队，然而，这个群体却承受着不成比例的健康负担。研究表明，与顺性别退伍军人相比，TGD退伍军人患有精神健康问题（如抑郁症、自杀倾向、创伤后应激障碍等）的风险更高，经历无家可归和服役期间性创伤的比例也更大。这些健康差异很大程度上源于医疗服务提供者中存在的污名化和歧视性态度与行为，这些负面经历使得TGD退伍军人对寻求必要的医疗服务望而却步，从而进一步加剧了健康不平等。因此，开发并实施能够有效减少提供者污名、促进肯定性护理的干预措施，已成为改善TGD退伍军人健康状况的迫切需求。

为了应对这一挑战，一项名为“IDEAS”（Identity Development Evolution and Sharing）的干预方法应运而生。IDEAS由作业治疗师开发，其核心是通过叙事的力量来促进医疗公平。该方法论首先对曾遭受医疗提供者污名化伤害的人群进行叙事访谈，然后基于这些真实故事制作成短片，并组织医疗服务提供者观看。影片播放后，访谈参与者会被邀请加入，与提供者进行直接的对话交流。这种沉浸式的体验旨在帮助提供者更好地理解TGD患者的经历，反思自身的潜在偏见，并最终提升其提供文化谦逊和肯定性护理的能力。本研究旨在评估IDEAS干预在退伍军人事务部（VA）医疗系统中的可行性、可接受性及其对减少初级保健和心理健康提供者污名态度的初步效果，同时探索一种嵌套式数据收集方法的可行性，以便未来更大规模地研究IDEAS对TGD退伍军人患者护理体验的影响。相关研究成果发表在《BMC Public Health》期刊上。

本研究采用了实施性研究中常见的混合型2设计（hybrid type 2 design），旨在同步评估干预措施的有效性和实施情况。研究在美国中西部一家VA医疗中心进行，参与者包括该中心的心理健康提供者、初级保健提供者以及在该中心接受服务并在IDEAS干预实施前后六个月内有过预约的TGD退伍军人。对提供者，研究团队在干预前后分别使用了接受与行动问卷-污名版（Acceptance and Action Questionnaire-Stigma, AAQ-S）来量化其污名态度的变化；干预后立即使用干预措施可接受性问卷（Acceptability of Intervention Measure, AIM）和干预措施可行性问卷（Feasibility of Intervention Measure, FIM）评估实施情况，并收集了开放式质性反馈。对TGD退伍军人，研究使用了医疗保健提供者及系统消费者评估文化能力项目集（Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Cultural Competence item set, CAHPS-CC）和研究者自编的作业治疗性别肯定护理（Occupational Therapy Gender Affirming Care, OGA）调查问卷，在干预前后评估其医疗体验。数据分析包括对AAQ-S分数进行配对样本t检验，计算AIM/FIM平均分，并对TGD退伍军人问卷得分进行趋势性描述分析。

结果

提供者参与者特征

共有167名心理健康提供者和52名初级保健提供者被邀请参与研究。最终，92名心理健康提供者和26名初级保健提供者出席了IDEAS干预会议。其中，45名提供者（32名心理健康提供者，10名初级保健提供者）完成了干预前和干预后的AAQ-S问卷。参与者的 demographics 在仅完成前测和完成前后测的两组之间无显著差异。然而，完成前后测的提供者群体在前测AAQ-S分数（表明更高的污名化思维）上高于仅完成前测的群体。

提供者污名变化

对45名完成前后测的提供者数据分析显示，AAQ-S分数出现了统计学上的显著下降（p < 0.01）。心理健康提供者的平均变化分数为-4.5，初级保健提供者为-6.7，总平均变化分数为-5.0。这表明参与IDEAS干预后，提供者的污名态度显著降低。心理健康提供者与初级保健提供者之间的变化分数无显著差异。

可行性、可接受性及质性反馈

提供者对IDEAS干预的可接受性（AIM）和可行性（FIM）评分均很高，所有项目的平均分均超过4分（1分表示“非常不同意”，5分表示“非常同意”）。AIM总平均分为4.33，FIM总平均分为4.26，表明提供者普遍认为IDEAS是可行且可接受的。质性分析进一步支持了这一结果，所有收到的反馈均为正面，提供者普遍认为影片和与TGD退伍军人的对话具有启发性，增强了他们提供肯定性护理的意识和自我效能感。

IDEAS对性别多样化退伍军人的影响

通过ICD-10（国际疾病分类第十版）代码筛选出141名TGD退伍军人，最终有18人完成了干预前和干预后的调查，达到了预设的可行性基准（招募约25%的目标人群）。虽然本研究并未对TGD退伍军人的数据进行效力检验以检测显著变化，但对CAHPS-CC和OGA问卷得分的趋势分析显示，绝大多数项目的平均分从基线到随访期有所改善，提示TGD退伍军人对其提供者文化能力的感知可能呈现积极趋势。研究者在数据收集过程中记录的备忘录揭示了一些可能影响评分的因素，例如老年TGD退伍军人与年轻TGD退伍军人的期望差异、对VA系统性问题（而非提供者个人）的归因、以及前台工作人员行为等。

嵌套式数据收集设计的可行性

研究尝试将TGD退伍军人的调查数据与其具体提供者参与IDEAS的情况进行关联（嵌套设计），但发现大多数TGD退伍军人由不同的提供者服务，共享同一提供者的案例很少，这限制了在当前研究中采用此种设计评估IDEAS对患者体验直接影响的可行性。未来研究可能需要有针对性地招募拥有大量TGD患者群体的提供者。

讨论与结论

本研究表明，基于叙事的IDEAS干预在VA医疗环境中是可行、可接受的，并且可能有效减少医疗服务提供者对TGD人群的污名态度。提供者污名的减少对于改善TGD退伍军人的医疗体验、增加其医疗服务利用度、进而改善其健康结局（如降低自杀风险）具有潜在的重要意义。然而，研究也存在一些局限性，例如样本局限于美国中西部一个州的VA系统，TGD退伍军人的反馈可能受到研究者身份（均为顺性别、白人女性）和阳性反应偏差的影响，且调查工具可能无法完全捕捉TGD患者关注的所有核心问题或区分提供者行为与系统性因素的影响。

尽管嵌套式数据收集设计在当前研究中可行性有限，但初步探索为未来更大规模的研究提供了宝贵经验。IDEAS干预作为一项由作业治疗师发起的、旨在促进医疗领域职业公正的努力，展示了叙事医学在促进医疗公平方面的潜力。未来研究需要进一步评估IDEAS对TGD退伍军人健康结局的长期影响，优化评估工具以更精准地捕捉患者体验的细微差别，并考虑在更广泛的教育和培训体系中推广此类干预，以惠及更多的医疗服务提供者和TGD人群。总之，IDEAS为解决TGD退伍军人面临的医疗差异问题提供了一个充满希望的方向。