去实施低价值护理：家庭护理中“去实施大使”策略的效果与过程评估

《Implementation Science Communications》：De-implementation of low-value home-based nursing care: an effect and process evaluation

为解决家庭护理需求激增与护士短缺背景下，如何有效减少低价值护理（Low-value care, LVC）并促进患者独立性的问题，研究人员开展了一项关于“去实施大使”策略的混合方法研究。该研究证实，通过部署去实施大使并应用定制化策略，可显著减少家庭护理中的低价值护理时间，同时促进患者恢复独立。这一成果为构建更可持续、以价值为导向的家庭护理模式提供了实践依据。

　　

随着人口老龄化和医疗需求的日益复杂，家庭护理服务正面临前所未有的压力。在荷兰，预计到2027年护士缺口将高达10,600人，而家庭护理的需求却在持续增长。在这一背景下，如何确保医疗资源的可持续性，让每一分钟的护理都用在刀刃上，成为了亟待解决的难题。问题的核心在于“低价值护理”（Low-value care, LVC），即那些无效、低效、非患者所需甚至可能有害的护理实践。例如，为有能力自己洗澡的患者提供每日全身擦洗，或为能够借助辅具自行穿脱弹力袜的患者提供全程协助。这些看似“周到”的服务，不仅浪费了宝贵的护理时间，还可能削弱患者的自理能力，阻碍其恢复独立。

为了打破这一困境，Cremers等人开展了一项名为DIMPLE（De-IMPLEmentation of low-value care in homecare nursing）的研究，旨在评估一种名为“去实施大使”（de-implementation ambassador）的创新策略在减少家庭护理中低价值护理实践方面的效果。该研究采用前瞻性、多中心、收敛性平行混合方法设计，结合了前后对照研究和定性访谈，并遵循RE-AIM（Reach-Effectiveness-Adoption-Implementation-Maintenance）框架进行综合评估。研究结果于2025年发表在《Implementation Science Communications》期刊上。

关键技术与方法

本研究采用混合方法设计，结合了定量和定性数据收集与分析。研究在荷兰西南部和中部的三个家庭护理机构的12个团队中开展。研究团队首先通过实施映射（Implementation mapping）方法，开发了一套包含15项策略的DIMPLE策略包，其核心是培训“去实施大使”。这些大使是来自团队内部的注册护士或护理助理，他们接受了为期6次的培训，负责领导团队识别并减少低价值护理。定量数据来源于护理记录，收集了252名接受目标护理（如洗澡、穿脱弹力袜、更换绷带）的客户在基线期和9个月后的护理时间、访视频率等指标。定性数据则通过半结构化访谈和现场笔记收集，访谈对象包括6名去实施大使和11名团队成员，采用定向定性内容分析（Directed Qualitative Content Analysis）方法，以RE-AIM框架为指导，深入探究了去实施过程的体验、影响因素及策略应用情况。

研究结果

1. 效果评估：低价值家庭护理的减少

研究结果显示，去实施策略显著减少了低价值护理的提供。在252名接受筛查的客户中，针对每日洗澡、穿衣等日常活动，护理时间每周减少了7,810分钟（约130小时）；针对穿脱弹力袜的护理，每周减少了3,220分钟（约54小时）；针对更换绷带的护理，每周减少了480分钟（约8小时）。具体而言，在152名接受日常洗浴护理的客户中，24.3%的客户护理量减少，15.8%的客户完全停止了该项护理；在89名接受弹力袜护理的客户中，30.4%的客户护理量减少，16.9%的客户完全停止了该项护理。此外，通过将传统绷带更换为自粘性绷带，11名客户中有9名（81.8%）的护理量得以减少。

2. 过程评估：去实施大使的角色与策略应用

定性访谈揭示了去实施大使在推动变革中的关键作用。他们被描述为“高度投入”的变革推动者，通过组织教育会议、进行一对一沟通等方式，成功触及了团队成员、客户、家属及其他医疗专业人员（如全科医生、职业治疗师）。大使们发现，他们的角色既充满挑战又令人兴奋，但同时也因工作压力大而感到任务繁重。他们建议，在团队中至少设置两名大使，以便分担责任和进行头脑风暴。

3. 影响因素：促进与阻碍

研究发现，提供保证（如承诺若情况恶化可恢复护理）和采用分步走的方法，是促进客户和家属接受护理减少的关键因素。此外，团队文化、与其他医疗专业人员的合作（如与职业治疗师合作设立弹力袜咨询门诊）也起到了积极的推动作用。然而，去实施过程也面临诸多障碍，包括客户和家属对护理的“权利感”、全科医生继续开具低价值护理处方、工作压力大导致去实施优先级降低，以及部分护理人员难以对客户说“不”。

4. 维持与结构性变革

在策略实施后，研究观察到了工作流程的结构性变化。一些团队已将减少低价值护理作为标准操作流程，并在接收新客户时保持警惕。去实施大使们计划在管理层的支持下，将这一主题纳入注册护士的培训中，并进一步在组织内外传播去实施的理念。

结论与意义

本研究证实，部署去实施大使并应用定制化策略，能够有效减少家庭护理中的低价值护理实践，从而释放出宝贵的时间和资源，用于接纳新客户或提供更有价值的护理。研究强调了提供保证、采用分步走的方法以及让客户和家属参与决策的重要性。尽管去实施大使的角色充满挑战，但他们在推动团队文化变革、促进客户恢复独立性方面发挥了不可替代的作用。这项研究为家庭护理机构如何系统性地减少低价值护理、构建更可持续的护理模式提供了宝贵的实证依据和实践路径。