基于实施科学图谱优化普惠学校供餐：一项促进健康公平的III型混合研究方案

《Implementation Science Communications》：Using implementation mapping to optimize the impact of Universal School meals: a type III hybrid implementation-effectiveness study protocol

本刊推荐：为解决普惠学校供餐(USM)实施挑战及学生参与度低的问题，McLoughlin等人开展了一项基于实施科学图谱(Implementation Mapping)的III型混合实施-有效性研究。该研究通过社区参与式方法，与费城学区合作开发并测试以公平为导向的实施策略，旨在提高USM的覆盖范围(Penetration)，并评估其对改善学生食品不安全、膳食行为和体重状况的潜在影响。研究强调了将健康公平框架(GTE)与实施科学框架(EPIS, CFIR)相结合的重要性，为在学校环境中可持续地实施肥胖预防政策提供了新路径。

　　

在美国，生活在低收入环境中的儿童经历食品不安全的可能性是其更富裕同龄人的两倍以上。食品不安全的风险与肥胖风险密切相关，这种关系在低收入人群中更为突出。面对影响健康结果的复杂社区和人口层面因素（如贫困、歧视、健康食品获取不足），采取政策、系统和环境（Policy, Systems, and Environmental, PSE）干预措施对于减轻肥胖风险、为社会和经济边缘化人群（如种族/族裔少数群体和低收入人群）实现公平健康结果至关重要。基于学校的PSE干预措施，例如通过改善学校环境来促进健康饮食和体育活动的措施，在预防肥胖方面显示出潜力。然而，这种影响仍然有限，因为大多数干预措施的设计并未考虑长期实施和可持续性。

普惠学校供餐（Universal School Meals, USM）作为一种关键的PSE方法，通过一项名为社区资格供应的政策运作，允许为低收入学生比例超过25%的所有学校和学区在国家学校午餐和早餐计划（National School Lunch and Breakfast Program, NSLBP）下提供免费早餐和午餐。研究表明，通过USM向学生提供健康校餐与更高质量的营养摄入和降低肥胖 prevalence 相关，特别是在低收入学生中。因此，增加在校获得健康膳食的机会是减轻青少年肥胖 prevalence 差异的关键一步。

尽管USM益处众多，但学校报告了实施过程中的后勤挑战（如缺乏实施人员、空间有限）以及学生参与度低的问题。可用数据表明，只有30-40%的学生参与早餐，50-60%的学生参与午餐。在费城学区（School District of Philadelphia, SDP），这种趋势也很明显。由于学校的联邦报销率与参与度直接挂钩（即用餐次数越多，学区获得的报销就越多），维持USM的覆盖范围对于其财务可行性至关重要。不参与校餐的学生更可能从校外零售商（如街角商店）购买不健康食品，增加了超重和肥胖的风险。

传播与实施科学（Dissemination and Implementation Science）促进了证据型干预（Evidence-Based Interventions, EBIs）在实践中实施和持续的过程。通过这个视角，期望的结果是实施有效性，以此达到临床有效性（如肥胖预防）。这通过制定实施策略来实现，这些策略旨在增强EBIs的实施。实施图谱（Implementation Mapping）是一种确保社区驱动过程的关键方法，它基于干预图谱（Intervention Mapping），但不是开发新的干预措施，而是专注于通过完成五个关键任务来共同创建实施策略。尽管实施科学为增加肥胖预防的现实世界影响提供了系统方法，但健康公平并未被明确考虑。最近的进展已将健康公平作为关键焦点。

基于先前完成的需求评估，Gabriella M. McLoughlin及其同事旨在完成USM公平聚焦实施策略的制定和测试，以促进费城（美国）学校学生提高对健康校餐的接受度。具体而言，本研究的目标是：目标1：使用社区参与程序，通过整群随机试验制定公平聚焦的实施策略。目标2：使用III型混合实施-有效性设计评估该公平聚焦策略的实施和学生层面的结果。

这项试点干预将利用证据型过程（即实施图谱）并测试渗透（Penetration）和成本（Cost）等主要实施结果，以及对学生健康结果（即体重状况、食品不安全、饮食行为）的次要影响。

研究人员为开展此项研究，主要应用了以下几项关键技术方法：研究采用实施图谱框架，通过社区参与方式，与学校实施者和接受者合作共同制定实施策略。采用III型混合实施-有效性整群随机试验设计，选取4所费城学区公立学校，将其区组随机分为干预组和等待列表对照组。通过半结构化会议、工作簿讨论完成实施图谱的任务2至4。使用混合方法收集数据，主要实施结局包括渗透（通过每日餐食参与数据计算）和成本（通过自下而上的成本核算策略测量），次要结局包括可接受性、可行性和可持续性（通过验证量表测量）。学生健康结局数据（体重状况、家庭食品不安全、膳食行为）来自学区数据库和年度学生调查。定性数据分析采用演绎（基于EPIS和GTE框架）和归纳编码相结合的方法。

研究结果

目标1：使用社区参与程序制定公平聚焦的实施策略

目标1涉及实施图谱的任务2至4。在任务1（需求评估）的基础上，研究团队与来自两所干预学校的代表（包括管理者、食品服务提供者、教师、家长和学生）举行了约5次会议。会议使用工作簿引导讨论。

任务2（确定结果和目标）的重点是审议任务1的调查结果，并就实施目标达成共识。讨论揭示了参与者对食品不安全的严重担忧，并认为USM对于确保学生做好学习准备至关重要。关键的障碍是学生和家长认为他们的观点在USM实施中没有得到优先考虑，这可能限制了他们参与校餐的意愿。设定的主要目标是提高学生对USM的参与度。

任务3（制定策略）将期望的目标和目的转化为改进实施的策略。研究团队系统地将任务1中确定的不同学校和学区代表所提出的USM实施障碍和优势，映射到基于先前工作的潜在策略上。策略可能来自多个类别，如规划（建立利益相关者支持）、教育（培训实施者）、金融（激励）、结构（创建团队）、管理（审计和反馈）或政策相关。咨询的策略汇编主要针对教育和社区环境。策略的选择过程注重解决GTE框架的四个构念：增加实施机会、减少障碍、提高个人社会和经济资源、以及促进社会规范和凝聚力。例如，一个潜在的策略可能是创建学生倡导团体，在促进校餐参与方面发挥主导作用并与学校食品服务部门合作。

任务4（制定协议）最终确定了所选策略，并开始“逆向规划”，讨论执行这些策略所需的材料/供应、资金、培训和其他支持，决定实施的时间、强度和频率，并确定每个策略的负责人。这有助于创建与实施策略报告建议相一致的协议。所有讨论均被记录和转录，用于分析。

目标2：使用III型混合设计评估策略的实施和学生层面结果

目标2对应于实施图谱的任务5，采用纵向收敛性混合方法设计。主要实施结局是渗透/覆盖范围（Reach/Penetration），通过分析整个实施期间早餐和午餐服务的参与率来计算。研究团队制定了自下而上的成本核算策略，测量通过映射过程产生的每种实施策略的成本。劳动成本通过收集所有实施者的时间和精力数据迭代分析；所有SDP职位的工资数据通过审查公开记录获得。所有材料和杂项成本的收据和发票被分析。每种策略的成本被单独计算，以便进行准确的报告和预算影响评估，显示与等待列表条件（即照常治疗）相比，策略带来的净财务成本。进行了成本后果分析（Cost-Consequence Analysis），以显示每种策略与等待列表条件相比的成本和结果。

额外的实施结局，包括可接受性（实施者对策略的满意程度）、可行性（执行的简便性）和可持续性（能否维持），从实施者的角度进行评估。通过经过验证并针对学校情境调整的量表收集数据。在实施第一年末，与关键实施代表进行了简短的半结构化访谈，以评估在GTE指导下实施目标在多大程度上得到实现，并确定总体促进因素和障碍，将决定因素映射到EPIS的实施和维持阶段。

次要的学生健康结局，包括体重状况（通过身体质量指数BMI percentile评估）、家庭食品不安全（通过美国农业部6项调查评估）和饮食行为（通过学生调查评估），在试验期间（基线、6个月、12个月）进行分析。数据集与学区多个部门（食品服务部、学生健康服务办公室、学区绩效办公室、研究与问责办公室）合并。计划采用探索性分层多元回归模型分析每个行为结局，以学生为观察单位，学校为分析单位。计算组内相关系数（Intraclass Correlation Coefficient, ICC）为未来的整群随机试验提供信息。

定性严谨性

为确保定性分析的严谨性，研究团队采取了多项措施。效度/可信性方面，制定了编码共识文件和日志，通过团队编码和共识编码实现编码者间信度，并整合观察数据对访谈数据进行三角验证。信度/可靠性方面，保持了“编码决策协议”审计轨迹，向学校实施团队分发会议记录以进行修改和补充，并定期与社区顾问委员会（CAB）成员汇报，以增强解释。确认性方面，从访谈和学校观察中获取大量现场笔记，在团队会议中进行反思性实践，根据挑战研究者立场的新数据调整编码定义和纳入标准。

研究结论与意义

本研究将通过社区参与的实施图谱过程，产生公平驱动的策略，这些策略可以在学校环境中成功实施，以提高USM的接受度，并减少儿童和青少年与肥胖相关的差异。研究结果可能为关于USM的国家政策提供信息，并作为其他学区寻求实施公平导向策略的可复制模型。最终，本研究提出了一个严格的议程，有可能通过识别、开发和测试满足美国学校环境中弱势儿童需求的实施策略，来提高食品不安全和肥胖预防PSE干预的公平性。

该研究在多个方面对实施科学和健康政策领域做出贡献。首先，它强调了实施科学与健康公平原则的交叉点，以解决食品不安全和肥胖预防问题。其次，它开发了一个社区参与的实施图谱过程，特别注重让学生、家长和其他关键创新接受者参与进来。最后，它对学校PSE实施策略进行了混合方法成本分析，将成本作为关键的实施结局，提高了解决食品不安全和肥胖预防的PSE干预措施的可行性和可持续性。

研究也面临挑战，例如在美国为低收入人群服务的学校面临诸多教育交付挑战，与研究团队进行研究和运行整群随机试验可能存在后勤困难，并可能无意中凸显该计划的“失败”，导致学校代表对研究团队产生不信任。研究团队的优势，包括与边缘化人群合作的经验以及作为低收入学校持证教师的经验，将在整个实施图谱过程中得到利用。从项目开始就吸纳社区顾问委员会（CAB）参与是一个额外的优势，他们将支持参与实践，确保在整个过程中学校共享权力和自主权。

总之，这项实施图谱过程将产生公平驱动的策略，这些策略可以在学校环境中成功实施，以提高USM的接受度，并减少高危青年中与食品不安全和肥胖相关的差异。本研究提出了一个严格且公平驱动的实施研究议程，有可能通过识别、开发和评估满足弱势学生群体需求的策略来推进基于学校的肥胖预防工作。