综述：登革病毒感染：发病机制、诊断和管理的系统性综述

本综述系统阐述了登革病毒（DENV）感染的发病机制、诊断策略及临床管理的最新进展，重点探讨了病毒-宿主相互作用（如抗体依赖性增强作用/ADE）、关键病毒蛋白（如E蛋白、NS1）和基因组变异在疾病进展中的作用，并评述了从传统检测到快速血清学及床旁检测（POCT）的诊断方法演进，强调早期诊断和个体化支持性治疗（如液体复苏）对降低重症登革热（SD）死亡率的关键意义。

　　

登革病毒感染的发病机制

登革病毒（DENV）为黄病毒科正黄病毒属的单股正链RNA病毒，共有4种抗原性不同的血清型（DENV-1至DENV-4）。感染某一血清型后可获得对该型的长期免疫力，但对其他血清型仅产生短暂且不完全的交叉保护。二次感染异型DENV时，因抗体依赖性增强（ADE）等免疫机制，重症风险显著增加。ADE过程中，预存非中和抗体通过Fc受体介导病毒进入单核细胞、巨噬细胞等，增强病毒复制与免疫激活。

病毒因素中，包膜蛋白（E蛋白）在病毒附着和宿主细胞侵入中起关键作用，是疫苗研发的主要靶点。非结构蛋白1（NS1）作为多功能糖蛋白，参与病毒复制、免疫逃逸和血管功能障碍。NS1可激活单核细胞和巨噬细胞TLR4，诱导细胞因子产生，并在小鼠模型中引发血管渗漏。此外，NS1刺激肝素酶、组织蛋白酶L和唾液酸酶，导致唾液酸降解和内皮糖萼破坏，引起内皮功能障碍。病毒基因组变异（如DENV-2的NS1 T164S替代）和亚基因组RNA（sfRNA）积累也通过抑制宿主抗病毒免疫（如I型干扰素信号）加剧疾病严重性。

宿主免疫应答方面，DENV成分作为病原体相关分子模式（PAMP）被模式识别受体（PRR）识别，触发I型干扰素（IFN-I）应答。然而，DENV也进化出多种拮抗IFN信号的机制。在二次感染中，交叉反应性记忆T细胞可能因低亲和力而无法有效清除病毒，反而导致过量细胞因子和趋化因子产生，与重症登革热（如登革出血热/DHF和登革休克综合征/DSS）相关。调节性T细胞（Tregs）功能受损也可能破坏细胞因子平衡，促进细胞因子风暴。

登革病毒感染的诊断方法

登革病毒感染的诊断方法主要包括病毒检测和血清学检测，其应用依赖于感染阶段。

在急性期（症状出现后1-7天），病毒分离虽是血清分型的金标准，但因操作复杂、耗时长，临床应用有限。分子检测如逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）和实时定量PCR（RT-qPCR）具有高敏感性和特异性，可用于早期病毒RNA检测和血清分型。等温扩增技术，如环介导等温扩增（LAMP）和重组酶聚合酶扩增（RPA），为资源有限地区提供了潜在的床旁检测（POCT）选择。非结构蛋白1（NS1）抗原检测（如ELISA和快速诊断试验/RDTs）在发热早期具有重要价值，但其敏感性在二次感染中可能降低，因预存抗体可形成免疫复合物掩盖NS1。

在恢复期（7天后），血清学检测成为关键。IgM抗体通常在症状出现后6-8天可检测到，峰值在两周左右，可持续三个月。IgG抗体则在约14天后出现并终身存在。IgM捕获ELISA（MAC-ELISA）和IgG捕获ELISA（GAC-ELISA）是常用方法，但存在与其他黄病毒（如寨卡病毒/ZIKV）的交叉反应性问题。微球免疫测定（MIA）等 multiplex 平台有助于区分不同虫媒病毒。空斑减少中和试验（PRNT）是确认既往感染和区分黄病毒的金标准，但因技术难度高，多用于研究。

诊断挑战包括NS1检测窗口期短（仅症状出现后5-7天）、二次感染中分子和抗原检测敏感性降低、以及血清学交叉反应性。未来展望包括开发CRISPR-based检测等新技术，以及整合多模式诊断策略以提高准确性。

登革病毒感染的临床管理

目前，登革病毒感染尚无特异的抗病毒药物，临床管理以支持治疗为主，核心在于根据疾病严重程度进行分层和液体管理。

根据WHO指南，患者被分为三组：A组（无预警征的轻症登革热）可居家管理，注重口服补液和对乙酰氨基酚退热，避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或阿司匹林；B组（有预警征的登革热）需住院，接受静脉晶体液（如生理盐水或林格氏乳酸液）输注，速率初始为5–7 mL/kg/h，并根据血细胞比容和临床反应调整；C组（重症登革热）出现严重血浆渗漏、休克、严重出血或器官功能障碍，需紧急处理。对于休克患者，初始需快速输注晶体液，若无效可考虑使用胶体液（如右旋糖酐40）。同时需密切监测血细胞比容：升高提示血浆渗漏，而下降则警示内部出血，需输血干预。

血小板输注不推荐用于预防，仅适用于活动性出血或血小板计数低于10,000/mm3且伴有高风险时。全血或浓缩红细胞输注用于显著血液丢失或血流动力学不稳定的患者。

并发症管理涉及多个器官：心脏并发症如心肌炎需强心药支持；急性肝损伤给予支持性护理；急性肾损伤（AKI）需维持尿量，必要时进行肾替代治疗（如连续静脉-静脉血液滤过/CVVH）；呼吸窘迫综合征（ARDS）需保护性通气；神经系统并发症如脑炎需支持治疗，吉兰-巴雷综合征（GBS）可考虑静脉注射免疫球蛋白（IVIg）。

登革疫苗（如CYD-TDV和TAK-003）为预防提供了新工具，但不能替代良好的临床管理。