描述退伍军人健康管理局（VA）脊椎按摩治疗记录中程序代码与病历文本之间的一致性

《Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics》：Describing Congruence Between Procedural Codes and Medical Record Text in Veterans Health Administration Chiropractic Notes

CPT编码与文本记录在退伍军人健康管理局脊柱按摩治疗中的一致性评估，通过随机抽样1000例进行手动图表审查，发现完全一致占29.6%，部分一致占63.5%；排除教育代码后完全一致性提升至51.1%。研究揭示了医疗信息系统中文本与结构化数据间的差异，特别是在患者教育服务编码上的不足，为EHR数据应用提供改进方向。

　　本研究旨在探讨美国退伍军人事务部（VHA）中， chiropractic（脊椎按摩治疗）记录的文本描述与当前程序术语（CPT）编码之间的契合度。研究团队从全国范围内选取了1000份VHA脊椎按摩治疗的就诊记录，时间跨度为2017年10月1日至2018年9月30日，这些记录均来自过去一年内未接受过VHA脊椎按摩治疗的患者。通过对这些记录进行人工审阅和分析，研究发现，CPT编码与文本描述之间存在较高的契合度，但在某些特定领域，如患者教育方面，契合度相对较低，这提示仅依靠CPT编码可能无法全面反映脊椎按摩治疗的实际内容。

在现代医疗体系中，电子健康记录（EHR）系统已成为医疗信息管理的重要组成部分。这些系统不仅存储了患者的结构化数据，如诊断、治疗方案和费用代码，还包含了大量非结构化数据，即通过自由文本输入的临床信息。在VHA中，自1999年起，所有临床记录均通过计算机化患者记录系统（CPRS）进行管理，这一系统能够支持结构化和非结构化数据的存储与检索。然而，非结构化数据的查询和分析往往面临较大挑战，因为它们缺乏统一的分类标准，难以被系统自动识别和处理。在VHA的医疗记录中，每位患者平均拥有400份自由文本文档，这使得对这些数据的利用变得复杂。

研究团队在分析过程中，将CPT编码分为六个主要类别：针灸、脊椎矫正治疗/手法治疗、患者教育、物理疗法、康复训练以及其他。在排除了评估与管理（E/M）类编码后，对这些类别进行了进一步的分析。通过构建一个新颖的五级评分系统，研究团队评估了CPT编码与文本描述之间的契合度。评分系统基于文本记录作为“金标准”，对编码与文本内容的匹配程度进行量化评估。这一评分系统由三位独立研究者（SMS、SEG 和 AJL）共同完成，并在初步测试中达成了一致意见。

在第一个分析中，808份记录中有239份（29.6%）的CPT编码与文本描述完全一致，513份（63.5%）则部分一致，而6.9%的记录被判定为完全不一致。进一步细分部分一致的情况，发现CPT编码在48.3%的案例中包含的信息量少于文本描述，而在9.8%的案例中包含的信息量多于文本描述，5.4%的案例则表现为混合一致。在排除患者教育类CPT编码后，790份记录中有404份（51.1%）完全一致，329份（41.4%）部分一致，而7.2%的记录被判定为完全不一致。此外，CPT编码在25.1%的案例中包含的信息量少于文本，在11.9%的案例中包含的信息量多于文本，4.7%的案例则表现为混合一致。

这些结果表明，尽管VHA脊椎按摩治疗的CPT编码与文本描述在大多数情况下保持了一定的契合度，但在某些特定领域，如患者教育方面，编码与文本描述之间的差距较为明显。研究团队指出，这可能反映出VHA脊椎按摩治疗师在记录患者教育内容时存在一定的编码不足，或者在某些情况下，他们可能没有将患者教育视为一种独立的治疗手段进行编码。这一发现对于利用VHA的EHR数据进行进一步研究或质量评估具有重要意义，因为仅依赖CPT编码可能无法全面反映治疗的实际情况，尤其是在涉及患者教育的领域。

在更广泛的医疗领域，类似的研究也表明，不同专业领域的医生在使用CPT编码时存在不同程度的契合度。例如，介入放射科医生在与专家编码员的对比中，只有44%的编码与文本描述一致；而在口腔颌面外科领域，手术类编码的准确率则在66.5%至67.6%之间。这些结果提示，CPT编码的准确性和一致性在不同专业之间存在差异，且可能受到多种因素的影响，如医生的培训背景、编码效率以及法律合规性等。此外，一项关于门诊收费实践的系统综述也指出，缺乏正式的编码培训课程以及对编码效率的追求可能是影响编码准确性的关键因素。

尽管本研究的结果在一定程度上反映了VHA脊椎按摩治疗的编码与文本描述之间的关系，但由于研究样本仅限于VHA这一大型整合医疗系统，因此其结论可能无法直接推广到其他医疗环境。此外，研究团队并未预先计算样本量，而是采用随机抽样方法，这在探索性研究中是常见的做法。然而，这种做法可能限制了研究结果的统计效力。同时，由于VHA内部不同医疗机构在使用专业编码员方面存在差异，因此本研究的结果可能受到编码实践不一致的影响。尽管研究团队采用了稳健的摘要方法，但人工审阅本身不可避免地存在主观性和误差，这也可能对研究结果产生一定影响。

本研究还指出，VHA脊椎按摩治疗师在记录治疗过程时，可能未充分将患者教育内容纳入CPT编码。这一现象值得进一步探讨，因为患者教育是医疗过程中不可或缺的一部分，有助于提高患者的健康意识和自我管理能力。如果CPT编码未能准确反映患者教育的实际内容，那么基于这些编码的数据分析可能无法全面评估脊椎按摩治疗的临床效果和患者满意度。因此，未来的研究应关注如何改进CPT编码实践，使其更准确地反映实际的临床服务内容。

此外，研究团队建议，可以通过直接观察的方式进一步评估VHA脊椎按摩治疗师在编码和记录方面的行为，以更全面地了解其编码实践的实际情况。同时，也可以探讨不同医疗环境（如大型城市医院、小型乡村诊所或社区门诊）对编码与文本描述契合度的影响，从而揭示更多影响编码一致性的因素。最后，研究团队强调，需要进一步评估编码与文本描述的契合度对患者临床结果的影响，以判断改进编码和收费实践是否能够带来更好的临床效果。

综上所述，本研究为VHA脊椎按摩治疗的编码与文本描述之间的关系提供了初步的描述，并揭示了在某些领域（如患者教育）存在明显的编码不足。这些发现不仅有助于理解VHA内部的编码实践，也为未来研究和改进医疗记录系统提供了方向。在医疗信息管理日益重要的背景下，确保编码与文本描述的一致性对于提高医疗数据的质量和可靠性具有重要意义。因此，未来的研究应致力于开发更有效的编码和记录方法，以确保医疗数据能够准确反映实际的临床服务内容，从而为医疗决策和患者管理提供更有力的支持。