综述：系统性炎症疾病中的冠状微血管功能障碍：从病理生理学和患病率到诊断与管理

《Journal of Nuclear Cardiology》：Coronary Microvascular Dysfunction in Systemic Inflammatory Diseases: From Pathophysiology and Prevalence to Diagnosis and Management

冠状动脉微血管功能障碍（CMVD）在自身免疫性疾病患者中高发，其病理生理机制与慢性炎症相关，导致内皮功能障碍、血管痉挛和血栓形成。本文系统综述CMVD的炎症机制、患病率、非侵入性（如心肌灌注显像、CMR）及侵入性诊断方法，并探讨靶向抗炎治疗（如DMARDs、生物制剂）的临床潜力，强调临床需重视CMVD筛查与综合管理。

　　

海伦·迪格雷戈里奥（Helene DiGregorio）|肯尼斯·威廉姆斯（Kenneth Williams）|布列塔尼·韦伯（Brittany Weber）|阿蒂拉·费赫尔（Attila Feher）

美国康涅狄格州纽黑文市耶鲁大学医学院内科心血管医学系

摘要

冠状动脉微血管功能障碍（CMVD）显著增加了自身免疫性系统炎症疾病患者的心血管发病率和死亡率。临床医生在讨论这些患者的心血管症状时，应高度怀疑CMVD的存在。对于没有梗阻性冠状动脉疾病但有症状的患者，应谨慎考虑进行CMVD的诊断评估。在这篇综述中，我们将概述CMVD的病理生理机制，重点介绍炎症在微血管疾病发生和发展中的作用。同时，我们还将介绍用于检测微血管疾病的非侵入性和侵入性诊断方法，并讨论针对这些复杂患者的基于证据的CMVD管理策略。

引言

冠状动脉微血管功能障碍（CMVD）是指心肌中小动脉和细小动脉的结构或功能受损，导致无法充分供应满足心脏代谢需求的血液。虽然CMVD的确切患病率尚不清楚，但一些风险因素在疾病的发病和进展中起着重要作用，包括女性性别、吸烟、高脂血症、肥胖、高血压和自身免疫性炎症疾病（1），（2）。在疾病的早期阶段，CMVD的症状可能不明显甚至无症状，但随着心肌损伤的累积，症状（如胸痛、运动能力下降、心律失常和症状性心力衰竭）会逐渐出现（3）。

促炎过程和系统性自身免疫疾病通过多种机制直接导致CMVD的患病率增加，包括内皮血管舒张功能紊乱、小血管痉挛性疾病、微血管阻塞引起的血栓形成以及局部心内膜水肿（4）。CMVD与自身免疫性炎症疾病患者的心血管发病率和死亡率显著升高直接相关，在对出现心血管症状的患者进行诊断时必须考虑这些病理生理机制。

在这篇综述中，我们将概述CMVD的炎症病理生理机制，描述自身免疫性疾病患者中CMVD的患病情况，介绍非侵入性和侵入性诊断技术，并介绍针对这些患者的基于证据的CMVD管理策略。

部分内容摘要

CMVD的炎症病理生理学

在探讨CMVD的病理生理机制时，首先需要明确前动脉和细小动脉在调节心内膜血管阻力和总心肌血流量方面的重要作用。图1（改编自Feher等人）展示了心肌动脉血管系统的关键组成部分，包括心外膜血管、前动脉、细小动脉和毛细血管（5）。在没有心外膜梗阻性冠状动脉疾病（CAD）的患者中，

自身免疫性疾病患者中CMVD的患病率

关于一般人群和自身免疫性疾病患者中CMVD患病率的大规模人群研究较少，但根据一项荟萃分析，没有梗阻性CAD的有症状患者的估计患病率为30-45%（18）。过去10年，发表了多项关于自身免疫性疾病患者中CMVD患病率的小型研究，

自身免疫性疾病患者中CMVD的诊断方法和评估

在评估有CMVD风险患者的心血管症状时，需要注意可能影响每个患者诊断测试选择的具体疾病因素。此外，在选择最佳诊断测试时，还需要考虑内皮依赖性和非内皮依赖性的微血管疾病机制。特别是在选择可用的药物负荷试验时

病例示例

病例1和病例2展示了在疑似微血管疾病患者中应用非侵入性成像技术进行诊断的情况。

自身免疫性疾病中的CMVD证据和趋势

多项研究表明，在自身免疫性疾病或系统性炎症疾病患者中，非侵入性成像技术可用于CMVD的诊断评估。使用PET进行心肌灌注评估是这些患者中最常用的方法（19），（20），（21），（22），（23），（24），（25），（26），（27），（28），（29）。其他研究也表明，CMR在这些患者中的应用具有潜力，尤其是在评估心血管结构方面

未来展望：慢性炎症疾病中CMVD管理的潜在靶点

鉴于已知系统性炎症标志物升高与MFR（微血管血流分数）降低以及慢性炎症疾病患者中CMVD发病率增加之间的关联，一些研究开始探讨靶向抗炎疗法是否可以对CMVD的发病或进展起到保护作用（67）。表4总结了关于抗炎药物（DMARDS）和生物制剂对自身免疫性疾病和CMVD患者MFR影响的有限临床试验

结论

与没有这些疾病的患者相比，患有自身免疫性疾病或系统性炎症疾病的患者CMVD的发病率更高。CMVD的高负担可能是导致这些患者心血管发病率和死亡率增加的原因之一，这可能是由于多种促炎介质对冠状动脉微血管系统产生了有害影响。临床医生应对CMVD保持高度警惕

披露

无

资助和支持信息及作者披露

韦伯博士（Dr. Weber）得到了NIH/NHLBI K23HL159276和AHA 21CDA851511的支持。费赫尔博士（Dr. Feher）得到了NIH/NHLBI K23HL168223和AHA 24CDA1273887的支持。韦伯博士曾为Bristol-Myers Squibb（BMS）、Horizon Therapeutics、Kiniksa和Novo Nordisk提供咨询。其他作者没有需要披露的信息。

利益冲突声明

作者声明他们没有已知的可能影响本文研究的财务利益或个人关系。