综述：针对精神分裂症患者失眠问题的认知行为疗法：一项系统评价和荟萃分析

《Journal of Psychiatric Research》：Cognitive behavioral therapy for insomnia in people with schizophrenia: a systematic review and meta-analysis

认知行为疗法对精神分裂症伴失眠的疗效：系统综述与元分析显示CBT-I显著改善失眠严重性（SMD=-1.53），但对整体精神分裂症症状影响不明确（SMD=-0.29），需更多大规模试验验证。

　　失眠是精神分裂症患者在疾病发展过程中普遍存在的问题，其影响不仅限于睡眠质量，还可能与疾病的复发、症状恶化以及生活质量下降密切相关。近年来，针对精神分裂症患者的失眠治疗逐渐受到关注，但目前的研究主要集中在药物治疗上，而认知行为疗法（CBT-I）作为一种非药物干预手段，其在精神分裂症患者中的应用仍处于初步探索阶段。本文通过系统综述与元分析的方法，对现有的随机对照试验进行了评估，探讨了CBT-I在改善精神分裂症患者失眠症状方面的效果及其对整体精神分裂症症状的潜在影响。

### 一、失眠与精神分裂症的关联

精神分裂症患者常常伴有睡眠障碍，这种现象在20世纪初已被精神医学领域的先驱如Kraepelin所记录。随着研究的深入，越来越多的证据表明，睡眠问题在精神分裂症的早期阶段可能预示着疾病的进展，而在慢性阶段则可能成为复发的早期预警信号。此外，睡眠障碍还与患者的生活质量密切相关，许多精神分裂症患者表达了改善睡眠的强烈愿望。然而，尽管失眠在精神分裂症患者中普遍存在，它长期以来并未成为临床评估或治疗的重点，也未被广泛纳入精神分裂症相关临床试验的主要研究目标之一。

### 二、CBT-I在精神分裂症患者中的研究现状

认知行为疗法是一种广泛应用于失眠治疗的有效方法，其核心包括睡眠限制、刺激控制和认知重构等技术。在普通人群中，CBT-I已被证明比药物治疗更有效，并被推荐为失眠的一线治疗手段。然而，针对精神分裂症患者的CBT-I研究仍较为有限，且多数研究的样本量较小，证据的确定性较低。因此，本文旨在通过系统综述和元分析，总结目前关于CBT-I在精神分裂症患者中应用的证据，评估其对失眠症状和整体精神分裂症症状的改善效果。

### 三、研究方法与数据来源

本研究遵循了系统综述和元分析的首选报告项目（PRISMA）指南，对PubMed、Cochrane中央对照试验注册库和PsycINFO等数据库进行了系统检索，时间截止到2024年10月1日。此外，还检索了Cochrane精神分裂症组的注册库，以确保全面涵盖相关研究。检索结果表明，共有三篇随机对照试验被纳入分析，这些研究涉及137名参与者，平均年龄为42岁，女性占比约为39.4%。研究结果显示，CBT-I在改善失眠严重程度方面表现出显著效果，但对整体精神分裂症症状的影响尚不明确。

### 四、主要研究结果

在纳入的三篇研究中，CBT-I在改善失眠严重程度方面表现出显著优势。与常规治疗相比，CBT-I的标准化均值差异（SMD）为-1.53（95%置信区间为-2.04至-1.02），说明CBT-I对失眠的改善效果较为明显。然而，由于样本量较小，证据的确定性较低。对于整体精神分裂症症状，CBT-I的效果仍然不明确，其SMD为-0.29（95%置信区间为-0.70至0.12），这可能是因为研究中使用的量表（如阳性与阴性症状量表）并未直接评估睡眠状况，导致对整体症状改善的测量存在一定的局限性。

### 五、次要研究结果

除了主要的失眠严重程度和整体精神分裂症症状外，研究还关注了其他次要结果，包括所有原因的脱落率、不良事件、其他精神病性症状以及自我报告的睡眠连续性指标。然而，这些次要结果大多仅在单个研究中被报告，且置信区间较宽，无法得出明确结论。例如，脱落率的比值比（OR）为1.05（95%置信区间为0.27至4.06），表明CBT-I在提高患者依从性方面并未表现出明显优势。不良事件的报告同样存在较大不确定性，仅有一项研究提到有三名参与者在CBT-I干预期间经历了严重的不良事件，如自杀尝试、暴力行为和进入安全病房，但这些事件被认为与干预本身无关。

在睡眠连续性指标方面，仅有一项研究报告了清醒时间（Wake after Sleep Onset, WASO）的改善，CBT-I组的WASO减少了28分钟（95%置信区间为-54至-2）。其他指标如睡眠潜伏期（Sleep Latency）和总睡眠时间（Total Sleep Time）的改善则缺乏明确证据，且这些指标的测量结果仅来自单个研究。此外，研究还发现CBT-I对生活质量的改善具有一定的提示性，其SMD为0.53（95%置信区间为0.10至0.97），表明CBT-I可能对精神分裂症患者的日常生活功能产生积极影响。

### 六、研究局限性

尽管本研究采用了系统检索和严格的元分析方法，但仍然存在一些局限性。首先，纳入的研究数量较少，仅三篇，这使得结果的稳定性受到质疑。此外，样本量较小可能导致效应量被高估。其次，研究中使用的睡眠评估工具（如匹兹堡睡眠质量指数）虽然能够反映睡眠障碍的整体情况，但并未专门针对失眠进行测量，这可能引入方法学上的异质性。第三，研究中包含了非主动对照组，如睡眠卫生教育、放松训练等，而未纳入其他主动心理干预（如针对精神病的CBT），这限制了对CBT-I实际效果的全面评估。最后，尽管所有研究都包含了刺激控制、认知重构和放松训练等核心干预手段，但治疗成分的差异较大，例如是否包含睡眠限制或噩梦处理策略，这提示需要进一步研究以确定哪些成分对精神分裂症患者最为有效。

### 七、研究的启示与未来方向

尽管本研究的结果表明CBT-I在改善精神分裂症患者的失眠症状方面具有潜力，但其对整体精神分裂症症状的影响仍需进一步验证。未来的研究应关注以下几点：一是增加样本量，以提高证据的确定性；二是探索CBT-I的不同治疗成分，例如睡眠限制和噩梦处理策略，以确定哪些成分对改善精神分裂症患者的失眠和整体症状最为有效；三是采用更具体的睡眠评估工具，以提高对失眠及相关症状的测量精度；四是纳入其他主动心理干预作为对照，以更准确地评估CBT-I的独立效果。

此外，研究还指出，CBT-I在某些情况下可能带来严重的不良事件，尽管这些事件被认为与干预无关，但仍需在未来的临床试验中进一步关注。考虑到失眠与自杀倾向之间可能存在关联，未来的研究应更加重视不良事件的报告，以确保CBT-I的安全性和有效性。

### 八、结论

综上所述，本研究发现CBT-I可能对精神分裂症患者的失眠症状具有一定的改善效果，但其对整体精神分裂症症状的影响尚不明确。因此，未来需要更大规模的临床试验来进一步验证CBT-I在精神分裂症患者中的疗效，并明确其最佳治疗成分。同时，研究也强调了在精神分裂症患者中开展失眠干预的重要性，特别是在提高生活质量、预防疾病复发和改善睡眠连续性方面。CBT-I作为一种非药物治疗手段，具有较高的安全性和可操作性，值得在精神分裂症患者中进一步推广和应用。